Modalités thérapeutiques
Stade I et II cliniques (bilan pré-thérapeutique), patient opérable

Attitude thérapeutique

Une chirurgie d’exérèse complète anatomique, comportant un curage ganglionnaire complet (2,12) est recommandée.
La lobectomie reste le standard.
La chirurgie vidéo-assistée est une voie d’abord à privilégier pour les stades précoces (13). L’essai VIOLET (non publié) a rapporté que la lobectomie vidéo-assistée était associée à une diminution des douleurs post-opératoires, une diminution des complications durant le séjour hospitalier et une durée de séjour plus courte par comparaison à la voie ouverte. Il n’y avait pas de différence en termes de qualité d’exérèse (ganglionnaire et R0)*.
Un curage ganglionnaire radical, maximal, des ganglions accessibles est recommandé.
La suite du traitement dépend des résultats anatomopathologiques.
 

Options

Une chimiothérapie préopératoire peut être proposée chez certains patients après avis d’une RCP. L’inclusion dans des essais thérapeutiques de chimio et/ou immunothérapie néoadjuvante est encouragée.

 

Recommandation

Il est recommandé :

  • que l’acte chirurgical soit réalisé par un chirurgien spécialiste expérimenté,
  • dans une structure hospitalière pouvant assumer des suites post-opératoires compliquées (14).

Définition SFCTCV et classification IASLC de la qualité de la résection (15-17)

  • R0 : Marges vasculaires, bronchiques, périphérie des structures réséquées en bloc histologiquement saines et aucune des caractéristiques ci-dessous
  • R1 : Résidus microscopiques : marges histologiquement non saines, ganglion connu comme envahi mais non réséqué (si connu du chirurgien -> R2), effraction extra-capsulaire ganglionnaire
    Cytologie d’un épanchement pleural ou péricardique positive
  • R2 :Résidus tumoraux ou ganglionnaires macroscopiques laissés en place (idem que pour R1 mais macroscopiques)
  • Run (unknown) : Pas d’argument pour un résidu tumoral post opératoire mais : curage ganglionnaire incomplet, dernier ganglion du curage envahi, présence de carcinome in situ sur la tranche de section, lavage pleural cytologiquement positif (absence de pleuresie en per op).

Exérèse incomplète
  • Si résidu macroscopique (R2), indication d’une association chimio-radiothérapie comme pour un cancer localement avancé.
  • Si résidu microscopique (R1 hors cytologie pleurale ou péricardique positive), un traitement complémentaire est licite, à discuter en concertation multidisciplinaire : soit la reprise chirurgicale si elle est possible, soit la radiothérapie, suivant l’état clinique et fonctionnel du patient.
  • S’il s’agit d’un carcinome in situ (Run) aux alentours de la tranche de section ou si l’exérèse est limite (<1 cm de la tumeur), une simple surveillance est logique.
  • Les autres Run doivent être discutés en RCP..

pNO-N1-N2

 

Recommandation

La chimiothérapie post-opératoire systématique chez tous les patients en état physique et physiologique de la recevoir est indiquée pour les stades pII et pIII : cisplatine 80 mg/m² J1, vinorelbine 30 mg/m² J1 et 8 tous les 21 jours, 4 cycles (ou vinorelbine orale).

La chimiothérapie est préférentiellement débutée dans les 4 à 8 semaines suivant l’acte chirurgical. En cas de contre-indication au cisplatine (âge > 75 ans, PS, comorbidités…), l’efficacité d’une chimiothérapie n’a pas été démontrée.

Options
  • Chimiothérapie adjuvante par cisplatine (75mg/m²) et pemetrexed (500mg/m²) dans les CBNPC non-épidermoïde chez les patients en état physique et physiologique de la recevoir, de stade pII et pIIIA (hors AMM).
  • En cas de contre-indication documentée au cisplatine, une chimiothérapie par carboplatine-paclitaxel pourra être réalisée dans des cas particuliers après avis d’une RCP.

Il n’y a pas d’indication de radiothérapie médiastinale post-opératoire pour les pN0-1.

 

Voir le référentiel

 

Références

*Lim E et al. In Hospital Clinical efficacy, Safety and Oncologic Outcomes for VIOLET: a UK multicenter RCT of VATS versus open Lobectomy for lung cancer, WCLC 2019, #PLO2-06

2. Eberhardt WEE, Mitchell A, Crowley J, Kondo H, Kim YT, Turrisi A, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the M Descriptors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer. J Thorac Oncol. nov 2015;10(11):1515‑22.

12. Ramnath N, Dilling TJ, Harris LJ, Kim AW, Michaud GC, Balekian AA, et al. Treatment of stage III non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. mai 2013;143(5 Suppl):e314S-40S.

13. Jeon JH, Kang CH, Kim H-S, Seong YW, Park IK, Kim YT, et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy in non-small-cell lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease is associated with lower pulmonary complications than open lobectomy: a propensity score-matched analysis. Eur J Cardiothorac Surg. avr 2014;45(4):640‑5.

14. Silvestri GA, Handy J, Lackland D, Corley E, Reed CE. Specialists achieve better outcomes than generalists for lung cancer surgery. Chest. sept 1998;114(3):675‑80.

15. Thomas P, Dahan M, Riquet M, Massart G, Falcoz P-E, Brouchet L, et al. [Practical issues in the surgical treatment of non-small cell lung cancer. Recommendations from the French Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery]. Rev Mal Respir. oct 2008;25(8):1031‑6.

16. Edwards JG, Chansky K, Van Schil P, Nicholson AG, Boubia S, Brambilla E, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Analysis of Resection Margin Status and Proposals for Residual Tumor Descriptors for Non–Small Cell Lung Cancer. Journal of Thoracic Oncology. mars 2020;15(3):344‑59.

17. Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P. Complete Resection in Lung Cancer Surgery: From Definition to Validation and Beyond. J Thorac Oncol. déc 2020;15(12):1815‑8.