Modalités thérapeutiques
Stade I et II cliniques (bilan pré-thérapeutique), patient opérable

Attitude thérapeutique

Chirurgie d’exérèse complète anatomique, comportant un curage ganglionnaire complet (4,11).

La lobectomie reste le standard.

  • La chirurgie vidéo-assistée est une voie d’abord à privilégier pour les stades précoces (12)
  • Le curage ganglionnaire minimal recommandé est le suivant :
    • Pour l’exérèse lobe supérieur droit ou lobe moyen = 2, 4, 7, 8, 10, 11 et intra-pulmonaire.
    • Pour l’exérèse des lobes inférieurs droits et gauches = 4, 7, 8, 9, 10, 11 et intra-pulmonaire.
    • Pour l’exérèse du lobe supérieur gauche = 5, 6, 7, 8, 10, 11 et intra-pulmonaire.
    • Si atteinte 7 ou 4L, indication de curage du médiastin supérieur (2,3).
  • La suite du traitement dépend des résultats anatomopathologiques.

Options

Une chimiothérapie préopératoire peut être proposée chez certains patients après avis d’une RCP.

Recommandation

Il est recommandé :

  • que l’acte chirurgical soit réalisé par un chirurgien spécialiste expérimenté,
  • dans une structure hospitalière pouvant assumer des suites post-opératoires compliquées (13).

Définition SFCTCV de la qualité de la résection (13)

  • R0 : Marges vasculaires, bronchiques, périphérie des structures réséquées en bloc histologiquement saines.
  • R1 : Marges histologiquement non saines.
    Cytologie d’un épanchement pleural ou péricardique positive.
  • R2 : Résidus tumoraux ou ganglionnaires macroscopiques laissés en place.

Exérèse incomplète
  • Si résidu macroscopique (R2), indication d’une association chimio-radiothérapie comme pour un cancer localement avancé.
  • Si résidu microscopique (R1 hors cytologie pleurale ou péricardique positive), un traitement complémentaire est licite, à discuter en concertation multidisciplinaire : soit la reprise chirurgicale si elle est possible, soit la radiothérapie, suivant l’état clinique et fonctionnel du patient.
  • S’il s’agit d’un simple carcinome in situ aux alentours de la tranche de section ou si l’exérèse est limite (< 1 cm de la tumeur), une simple surveillance est logique.

pNO-N1-N2

Recommandation

La chimiothérapie post-opératoire systématique chez tous les patients en état physique et physiologique de la recevoir est indiquée pour les stades pII et pIII :
cisplatine 80 mg/m² J1, vinorelbine 30 mg/m² J1 et 8 tous les 21 jours, 4 cycles (ou vinorelbine orale).

La chimiothérapie est préférentiellement débutée dans les 4 à 8 semaines suivant l’acte chirurgical. En cas de contre-indication au cisplatine (âge > 75 ans, PS, comorbidités…), l’efficacité d’une chimiothérapie n’a pas été démontrée.

Options
  • En cas de contre-indication documentée au cisplatine, une chimiothérapie par carboplatine-paclitaxel pourra être réalisée dans des cas particuliers après avis d’une RCP.
  • En cas d’effets secondaires constatés à la vinorelbine, l’utilisation d’une molécule de troisième génération associée au cisplatine est possible et doit être discutée en RCP.

Il n’y a pas d’indication de radiothérapie médiastinale post-opératoire pour les pN0-1 (15).

Option

La radiothérapie médiastinale post-opératoire peut diminuer le risque de rechute loco-régionale pour les stades III A N2 sans démonstration prospective d’une amélioration de la survie.

 

Voir le référentiel

 

Références

2. Paesmans M, Sculier JP, Libert P, Bureau G, Dabouis G, Thiriaux J, et al. Prognostic factors for survival in advanced non‐small‐cell lung cancer: univariate and multivariate analyses including recursive partitioning and amalgamation algorithms in 1,052 patients. The European Lung Cancer Working Party. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. mai 1995;13(5):1221-30.

3. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, Rami‐Porta R, Asamura H, Eberhardt WEE, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol Off Publ Int Assoc Study Lung Cancer. janv 2016;11(1):39-51.

4. Eberhardt WEE, Mitchell A, Crowley J, Kondo H, Kim YT, Turrisi A, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the M Descriptors in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification of Lung Cancer. J Thorac Oncol Off Publ Int Assoc Study Lung Cancer. nov 2015;10(11):1515-22.

11. Ramnath N, Dilling TJ, Harris LJ, Kim AW, Michaud GC, Balekian AA, et al. Treatment of stage III non‐small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence‐based clinical practice guidelines. Chest. mai 2013;143(5 Suppl):e314S‐40S.

12. Jeon JH, Kang CH, Kim H‐S, Seong YW, Park IK, Kim YT, et al. Video‐assisted thoracoscopic lobectomy in non‐small‐cell lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease is associated with lower pulmonary complications than open lobectomy: a propensity score‐matched analysis. Eur J Cardio‐Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio‐Thorac Surg. avr 2014;45(4):640-5.

13. Silvestri GA, Handy J, Lackland D, Corley E, Reed CE. Specialists achieve better outcomes than generalists for lung cancer surgery. Chest. sept 1998;114(3):675-80

15. Postoperative radiotherapy in non‐small‐cell lung cancer: systematic review and meta‐analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. PORT Meta‐analysis Trialists Group. Lancet. 25 juill 1998;352(9124):257-63.