Le diagnostic doit privilégier les prélèvements histologiques. Néanmoins, les cytoblocs permettent également la réalisation d’études immunohistochimiques et moléculaires.
En endoscopie, le nombre de biopsies bronchiques doit être supérieur à 5 : idéalement 5 biopsies pour le diagnostic ET 5 biopsies supplémentaires pour phénotypage et génotypage (European Expert Group) (4).
En cas de biopsies trans-thoraciques sous TDM pour des lésions périphériques, il est nécessaire de réaliser 1 à 2 carottes, en gauge 18 et en coaxial. La fixation des prélèvements histologiques doit utiliser le formol. Il faut proscrire les fixateurs à base d’acide picrique et d’AFA et éviter les sur-fixations ou les sous-fixations.
La recherche du statut d’expression PDL1 en immunohistochimie est recommandée dans tous les CBNPC de stades IIIA non résécable à IV, dès le diagnostic initial.
La recherche d’altérations moléculaires doit être effectuée au maximum dans les 3 semaines calendaires suivant la date de prélèvement dont 2 semaines après demande auprès du laboratoire.
La recherche des anomalies moléculaires suivantes est recommandée :
- pour les non-épidermoïdes de stades IB-IIIA réséqués : EGFR
- pour les CBNPC de stades IIIA non réséqués et IIIB : PDL1
- pour les stades métastatiques dans tous les CBNPC non épidermoïdes et dans les carcinomes épidermoïdes des non-fumeurs:
- Avant de débuter le traitement de première ligne : PDL1, EGFR, les fusions ALK, ROS 1.
- Lors du traitement de première ligne et avant de débbuter le traitement de seconde ligne : KRAS, BRAF, et en option : RET.
- La seconde ligne et au-delà : HER2, MET, RET, NTRK, NRG1
Le statut EGFR, ALK et ROS1 doit impérativement être connu avant de débuter le traitement de 1ère ligne en cas de maladie métastatique.
- Le terme « carcinome pulmonaire non à petites cellules NOS » doit être utilisé le moins possible ; le carcinome non à petites cellules doit être classé dans un type plus spécifique, comme l’adénocarcinome ou le carcinome épidermoïde dans la mesure du possible.
- S’il n’existe pas de morphologie évocatrice de différenciation malpighienne ou glandulaire sur les colorations classiques, il est recommandé de réaliser une recherche des mucines et/ou une étude en immunohistochimie (IHC) avec les anticorps anti TTF1 et P40. Les marqueurs neuroendocrines ne doivent être demandés que s’il y a une morphologie neuroendocrine; l’utilisation des cytokératines 7 et 20 ne doit pas être systématique (cf. Figure ci-dessus « Proposition d’arbre décisionnel pour le diagnostic des carcinomes indifférenciés »).
- Lorsqu’un diagnostic est établi à partir d’un petit échantillon, il convient de préciser si le diagnostic a été établi sur la base de la seule microscopie optique ou sur la base d’une coloration (mucines) ou d’un marqueur immunohistochimique.
- Le terme « carcinome à cellules non malpighiennes » ou carcinome non-épidermoïde ne doit pas être utilisé par les pathologistes. Il s’agit en effet d’un catégorisation clinique.
- La classification des adénocarcinomes et les terminologies associées doivent être utilisées pour le diagnostic de routine, les recherches futures et les essais cliniques.
- Lorsque des échantillons de cytologie et de biopsie appariés existent, ils doivent être examinés ensemble pour obtenir le diagnostic le plus spécifique et le plus concordant.
- Les termes « adénocarcinome in situ » et « adénocarcinome peu invasif » ne doivent pas être utilisés pour le diagnostic de petites biopsies ou d’échantillons cytologiques. Il faut utiliser le terme d’adénocarcinomoe d’architecture lépidique sur biopsies.
- Le terme « carcinome à grandes cellules » doit être limité aux pièces opératoires où la tumeur a été soigneusement échantillonnée afin d’exclure un autre type de tumeur.
- Si une tumeur présente des caractéristiques sarcomatoïdes (pléomorphisme nucléaire marqué, cellules géantes malignes ou morphologie de cellules fusiformes), le terme « carcinome non à petites cellules NOS » (ou adénocarcinome ou malpighien) doit être utilisé, toujours avec un commentaire sur la présence de caractéristiques sarcomatoïdes.
- La coloration pour les marqueurs immunohistochimiques neuroendocriniens ne doit être effectuée que dans les cas où l’on soupçonne une morphologie neuroendocrinienne.
4. Dietel M, Bubendorf L, Dingemans A-MC, Dooms C, Elmberger G, García RC, et al. Diagnostic procedures for non-small-cell lung cancer (NSCLC): recommendations of the European Expert Group. Thorax. févr 2016;71(2):177‑84.