Le diagnostic doit privilégier les prélèvements histologiques. Néanmoins, les cytoblocs permettent également la réalisation d’études immunohistochimiques et moléculaires.
En endoscopie, le nombre de biopsies bronchiques doit être supérieur à 5 : idéalement 5 biopsies pour le diagnostic ET 5 biopsies supplémentaires pour phénotypage et génotypage (European Expert Group) (5).
En cas de biopsies transthoraciques sous TDM pour des lésions périphériques, il est nécessaire de réaliser 1 à 2 carottes, en gauge 18 et en coaxial. La fixation des prélèvements histologiques doit utiliser le formol. Il faut proscrire les fixateurs à base d’acide picrique et d’AFA et éviter les sur-fixations ou les sous-fixations.
La recherche du statut d’expression PD-L1 en immunohistochimie est recommandée dans tous les CBNPC à partir du stade II, dès le diagnostic initial.
La recherche des anomalies moléculaires suivantes est recommandée :
- Pour les non-épidermoïdes de stades IB réséqués : EGFR
- Pour les non-épidermoïdes de stades II-III : PD-L1, EGFR, et ALK.
- Pour les stades métastatiques dans tous les CBNPC non épidermoïdes et dans les carcinomes épidermoïdes des non-fumeurs :
- Avant de débuter le traitement de première ligne : PD-L1 (IHC), EGFR, les fusions ALK, ROS 1 et RET.
- Lors du traitement de première ligne et avant de débuter le traitement de seconde ligne : KRAS, BRAF.
- A la seconde ligne et au-delà : surexpression de cMET (IHC), HER2, mutations MET Ex14, RET, NTRK, NRG1 et en option la surexpression de cMET (IHC).
- Les statuts EGFR, ALK, ROS1 et RET doivent impérativement être connus avant de débuter le traitement de 1ère ligne en cas de maladie métastatique.
- La recherche d’altérations moléculaires doit être effectuée au maximum dans les 7 (idéalement) à 14 jours (maximal) suivant le rendu de l’analyse pathologique.
- Le terme « carcinome pulmonaire non à petites cellules NOS » doit être utilisé le moins possible ; le carcinome non à petites cellules doit être classé dans un type plus spécifique, comme l’adénocarcinome ou le carcinome épidermoïde dans la mesure du possible.
- S’il n’existe pas de morphologie évocatrice de différenciation malpighienne ou glandulaire sur les colorations classiques, il est recommandé de réaliser une recherche des mucines et/ou une étude en immunohistochimie (IHC) avec les anticorps anti TTF1 et P40. L’utilisation des cytokératines 7 et 20 ne doit pas être systématique (cf. Figure ci-dessus).
- Lorsqu’un diagnostic est établi à partir d’un petit échantillon, il convient de préciser si le diagnostic a été établi sur la base de la seule microscopie optique ou sur la base d’une coloration (mucines) ou d’un marqueur immunohistochimique.
- Le terme « carcinome à cellules non malpighiennes » ou « carcinome non-épidermoïde » ne doit pas être utilisé par les pathologistes. Il s’agit en effet d’une catégorisation clinique.
- La classification des adénocarcinomes et les terminologies associées doivent être utilisées pour le diagnostic de routine, les recherches futures et les essais cliniques.
- Lorsque des échantillons de cytologie et de biopsie appariés existent, ils doivent être examinés ensemble pour obtenir le diagnostic le plus spécifique et le plus concordant.
- Les termes « adénocarcinome in situ » et « adénocarcinome peu invasif » ne doivent pas être utilisés pour le diagnostic de petites biopsies ou d’échantillons cytologiques. Il faut utiliser le terme d’adénocarcinome d’architecture lépidique sur biopsies.
- Le terme « carcinome à grandes cellules » doit être limité aux pièces opératoires où la tumeur a été soigneusement échantillonnée afin d’exclure un autre type de tumeur.
- Si une tumeur présente des caractéristiques sarcomatoïdes (pléomorphisme nucléaire marqué, cellules géantes malignes ou morphologie de cellules fusiformes), le terme « carcinome non à petites cellules NOS » (ou adénocarcinome ou malpighien) doit être utilisé, toujours avec un commentaire sur la présence de caractéristiques sarcomatoïdes.
- Les marqueurs immunohistochimiques neuroendocrines ne doivent être effectués que lorsqu’il y a une morphologie neuroendocrinienne.
- Des pratiques anatomopathologiques pour préserver au maximum une bonne quantité de matériel pour les techniques complémentaires de biologie moléculaire doivent être mises en place.
- En cas de traitement systémique néoadjuvant, l’évaluation de la réponse pathologique doit être effectuée. La notion de traitement périopératoire doit donc être signalée au pathologiste et doit faire partie du compte-rendu de ce dernier. Le compte-rendu doit suivre les recommandations IASLC (7).
- En cas de multiples CBNPC non-épidermoïdes, une analyse moléculaire doit être effectuée sur chacune des lésions pour différencier deux cancers synchrones ou des lésions d’un même cancer. Le staging de tumeurs non apparentées doit être distinct dans la mesure du possible.
5. Dietel M, Bubendorf L, Dingemans AMC, Dooms C, Elmberger G, García RC, et al. Diagnostic procedures for non-small-cell lung cancer (NSCLC): recommendations of the European Expert Group. Thorax. févr 2016;71(2):177‑84.
7. Mansuet-Lupo A, Barritault M, Alifano M, Janet-Vendroux A, Zarmaev M, Biton J, et al. Proposal for a Combined Histomolecular Algorithm to Distinguish Multiple Primary Adenocarcinomas from Intrapulmonary Metastasis in Patients with Multiple Lung Tumors. Journal of Thoracic Oncology. mai 2019;14(5):844‑56.