L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie dans le mésothéliome doit être effectuée selon les critères RECIST modifiés 1.1 pour le MP, actualisés en 2018. De ce fait, un scanner pré-thérapeutique, avec injection de produit de contraste, réalisé après une symphyse pleurale (le cas échéant), est recommandé.
- La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance.
- L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab.
- En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
- L’introduction précoce de la chimiothérapie dans les formes non résécables paraît préférable à une mise en route différée à l’apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du diagnostic.
A la demande de l’INCa et des associations de patients, tout patient porteur d’un MP doit être discuté en RCP NETMESO régionale au moins lors du diagnostic et de la discussion de son traitement de 1ère ligne, incluant la proposition potentielle d’inclusion en essai clinique.
Mésothéliome pleural épithélioÏde :
- Ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines
- Chimiothérapie par cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance.
L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab. En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
Mésothéliome pleural non épithélioïde
- Ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines (sauf contre-indication qui ferait encore discuter la chimiothérapie standard (+bevacizumab idéalement)
Dans tous les cas, il faut discuter de la possibilité d’inclusion en essai clinique.
Si traitement de première ligne par immunothérapie :
- La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance. L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab. En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
- Autre monothérapie : pemetrexed, gemcitabine, vinorelbine
Si traitement par chimiothérapie de première ligne :
- Hors contre indication, nivolumab 3mg/kg toutes les 2 semaines ± ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines
- Autre monothérapie : pemetrexed (privilégier un rechallenge ± carboplatine surtout si intervalle libre après arrêt de la chimiothérapie précédente à base de pemerexed ≥6 mois), vinorelbine, gemcitabine.