Une bronchoscopie souple préalable reste indispensable, même rapide chez un patient très dyspnéique, afin d’évaluer précisément les caractéristiques de l’obstruction (localisation, bourgeon endoluminal ou compression extrinsèque…) mais aussi dans le but d’éliminer une paralysie bilatérale des cordes vocales responsable au moins en partie de la symptomatologie et nécessitant une prise en charge ORL de première intention (cordectomie). Un scanner thoracique, avec reconstructions 3D si possible, permet d’évaluer la viabilité de l’arbre bronchique et du parenchyme pulmonaire d’aval et d’aider au choix de la prothèse (211).
Pourquoi traiter ?
Il est recommandé de traiter une obstruction proximale par une tumeur bourgeonnante afin de diminuer la dyspnée, de lever une atélectasie, de diminuer le risque d’hémoptysie et d’infection sous-sténotique (212).
La désobstruction bronchique avant tout traitement anti-cancéreux permet d’améliorer l’état respiratoire et général du patient et donc sa tolérance aux traitements. La survie est améliorée si la désobstruction est réalisée précocement (213). L’adjonction d’un traitement complémentaire paraît également améliorer la survie (213,214).
La désobstruction bronchique ramène le pronostic de la maladie à celui d’un stade équivalent sans obstruction centrale. Trois études confirment l’amélioration de la dyspnée, de la capacité à l’exercice, du VEMS, de la CV forcée, et de la qualité de vie après une bronchoscopie interventionnelle pour obstruction maligne (215–217). Dans SPOC, on note une amélioration de la qualité de vie dans les 2 bras (stent/pas de stent) avec un effet prolongé dans le bras stent (218).
Dans une autre étude les facteurs associés à une amélioration de la dyspnée et de la qualité de vie chez les patients présentant un cancer avec obstruction des voies aériennes centrales étaient, entre autres : les patients naif de traitement, un délai court entre le diagnostic oncologique et la désobstruction, une meilleure fonction respiratoire et le fait de recevoir une chimiothérapie après la desobstruction (219).
En cas de détresse respiratoire aiguë, ces effets sont suffisamment bénéfiques et immédiats pour justifier un transfert en réanimation et l’intubation du patient dans l’attente du geste endoscopique (220,221), après évaluation du rapport bénéfice risque.
Une bronchoscopie rigide thérapeutique peut également être intéressante dans les CBNPC localisés (stades IIIb) associés à une obstruction centrale. Dans cette cohorte rétrospective multicentrique, les patients ayant eu une desobstruction endobronchique avait une meilleure survie à 1 an (HR 2,1 IC95% : 1,1 ; 4,8, p = 0,003). Il existait également une différence favorable en terme d’hospitalisations (p=0,03), intervalle sans symptomes (p=0,02) et de survenue d’une atélectasie (P=0,01) (222).
Quand traiter/Qui traiter ?
Les critères objectifs que les auteurs de ce document retiennent pour poser l’indication d’une désobstruction bronchique sont (181,182,185,188) :
- CBNPC proximal accessible au bronchoscope rigide : trachée, carène, bronches souches, tronc intermédiaire
- Obstruction > 50% ou très symptomatique
- Voies aériennes et poumon fonctionnels et sains au-delà de l’obstruction
- PS ≤ 2 en dehors de l’altération de l’état général directement liée à l’obstruction
Quels moyens thérapeutiques ?
En bronchoscopie rigide sous anesthésie générale, plus rapide et plus sûre (possibilité d’hémostase et d’aspiration « haut débit ») que l’endoscopie souple : résection mécanique seule ou associée au laser Nd/YAG ou à la thermocoagulation. Dans cette indication, la thermocoagulation paraît aussi sûre et efficace que le laser pour un coût inférieur (224).
La cryothérapie et la photothérapie dynamique sont également efficaces mais ne sont pas adaptées à la désobstruction bronchique en raison de leur action retardée. Elles peuvent cependant être utilisées en l’absence d’obstruction critique (6,212,225).
La pose d’une prothèse endobronchique est indiquée si le calibre trachéal ou bronchique est réduit de 50% ou plus (195,235). Elle permet de diminuer la dyspnée (236) et d’améliorer les valeurs spirométriques (237). Mise en place quand le Performance Status est < 4, elle pourrait améliorer significativement la survie (238).
Dans cette indication, seules les prothèses en silicone ou les prothèses métalliques couvertes sont recommandées. Si une radiothérapie externe est envisagée, il faut privilégier, dans la mesure du possible, la pose d’une prothèse en silicone.
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