Modalités thérapeutiques
Formes localement avancées (stades IIIA, IIIB, IIIC)

Tous les dossiers doivent être discutés en RCP pour déterminer la stratégie optimale (séquence traitement systémique et traitement local).

Stades III A résécables chez des patients médicalement opérables

Deux attitudes peuvent être proposées :

  • Chirurgie d’exérèse avec un curage ganglionnaire médiastinal complet, précédée de 2 à 4 cycles de chimiothérapie à base de cisplatine, si l’état général du patient le permet et en l’absence de contre‐indication. Un doublet contenant du carboplatine est recommandé en cas de contre‐indication au cisplatine.
  • Chirurgie première avec chimiothérapie post‐opératoire (association cisplatine vinorelbine, 4 cycles).
  • Les dossiers doivent être discutés en RCP.

En cas d’exérèse incomplète une radiothérapie post‐opératoire doit être systématiquement discutée en RCP.

Options

La radiothérapie post‐opératoire peut diminuer le risque de rechute locale pour les stades III A N2 sans démonstration prospective d’une amélioration de la survie (15).

La chimio‐radiothérapie préopératoire n’a pas d’indication.

Pour les III A N2 marginalement résécables, l’indication opératoire devra être discutée en cas d’absence de réponse à la chimiothérapie, d’autant plus si le geste chirurgical envisagé est une pneumonectomie.


Stades IIIA non résécable, IIIB et IIIC ou patients non médicalement opérables

Il y a lieu de réaliser une association de chimiothérapie et de radiothérapie si l’état du patient le permet. La chimiothérapie doit comporter 2 à 4 cures à base de sels de platine, associées à une radiothérapie à une dose de 66 Gy en étalement classique. Les critères de qualité de la radiothérapie sont disponibles dans l’article de Giraud et al (16).

  • L’association chimio-radiothérapie concomitante est recommandée chez les patients avec PS 0 ou 1, sans comorbidité, de moins de 70 ans (entre 70 et 75 ans, peut être discutée) compte tenu de ses meilleurs résultats (17). Une technique de radiothérapie de conformation est indispensable avec évaluation précise des volumes pulmonaires irradiés. La chimiothérapie doit être à base de cisplatine (à dose cytotoxique), mais sans gemcitabine (sauf essai). Il n’y a pas de différence entre une chimiothérapie d’induction de 2 cycles ou de consolidation de 2 cycles autour de la phase d’association chimio-radiothérapie.
  • Après la phase de radio-chimiothérapie concomitante l’utilisation de durvalumab 10 mg/kg toutes les deux semaines pendant 12 mois et débutant dans les 42 jours suivant la fin de la radiothérapie, chez les patients dont la tumeur exprime 1% ou plus de PDL1 est recommandée (ce seuil a été fixé sur une étude en sous-groupe non prévue, à la demande des autorités de santé) et en l’absence de progression ou de contre-indication. L’avis de la commission de transparence est en attente (18,19), et le Durvalumab est financé dans le cadre du dispositif post ATU en raison de l’absence d’alternative thérapeutique chez ces patients (Avis HAS du 28/11/2018). On notera que l’AMM européénne du durvalumab ne précise pas le type de schéma de radiothérapie préalable(A).
  • L’association chimiothérapie-radiothérapie séquentielle est préconisée chez les patients PS > 1 et/ou âgés et/ou fragiles.
  • La radio sensibilisation par sel de platine (cisplatine ou carboplatine) ou autre drogue, hebdomadaire, à faible dose, dans le but unique de radio sensibilisation sans action systémique n’est pas recommandée.
Recommandations

Les 3 schémas de chimiothérapie les plus utilisés en concomitants de la radiothérapie sont :

  • cisplatine 80 mg/m2 J1, 22 et vinorelbine 15 mg/m2 J1, 8, 22, 29
  • cisplatine 50 mg/m2, J1, 8, 29, 36 et etoposide 50 mg/m2, J1-5 et 29-33
  • carboplatine AUC 2, J1,8,15,22,29,36,43 et paclitaxel 45 mg/m2 J1,8,15,22,29,36,43

Après la phase de radio-chimiothérapie concomitante l’utilisation de durvalumab 10 mg/kg toutes les deux semaines pendant 12 mois et débutant dans les 42 jours suivant la fin de la radiothérapie, chez les patients  dont la tumeur exprime 1% ou plus de PDL1 est recommandée, en l’absence de progression et de contre-indication.

Options
  • cisplatine (75 mg/m²) – pemetrexed (500 mg/m²) J1-J22 (20) uniquement pour les cancers non-épidermoïdes.

Stade III A : cas particulier des T4

Les T4 ne doivent pas être systématiquement exclus d’un traitement local.


Cas particulier de tumeurs de l’apex (syndrome de PANCOAST TOBIAS « pur » ou « assimilé »)
  • Il est recommandé de réaliser d’emblée une association concomitante de chimiothérapie et de radiothérapie jusqu’à 46 Gy, avec une réévaluation en vue d’une chirurgie et/ou poursuite de la radiothérapie jusqu’à une dose de 66 Gy (21).
  • Chez les patients fragiles, non opérables, une association radio-chimiothérapie est réalisée, voire une radiothérapie seule pour les patients douloureux en mauvais état général.
  • En cas de N2 prouvé (médiastinoscopie ou ponction), les patients ne tirent aucun bénéfice d’un acte chirurgical.
Recommandations

Dans le cas des tumeurs de l’apex, il est recommandé de réaliser d’emblée une association concomitante de chimiothérapie et de radiothérapie jusqu’à 46 Gy, avec une réévaluation en vue d’une chirurgie (hors N2) et/ou poursuite de la radiothérapie jusqu’à une dose de 66 Gy. Les protocoles de chimiothérapie à utiliser sont ceux des stades IIIB/C.

Option

Association radiothérapie préopératoire, chirurgie puis chimiothérapie post-opératoire.

Voir le référentiel

 

Références

A. Extrait du résumé des caractéristiques du produit : durvalumab « as monotherapy is indicated for the treatment of locally advanced, unresectable non-small cell lung cancer (NSCLC) in adults whose tumours express PD-L1 on ≥ 1% of tumour cells and whose disease has not progressed following platinum-based chemoradiation therapy ». AMM européenne du 30/10/2018 disponible sur https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/imfinzi (consulté le 07/01/2019).

16. Giraud P, Lacornerie T, Mornex F. [Radiotherapy for primary lung carcinoma]. Cancer Radiother J Soc Francaise Radiother Oncol. sept 2016;20 Suppl:S147‐156.

17. Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel P‐J, et al. Meta‐analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non‐small‐cell lung cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 1 mai 2010;28(13):2181-90.

18. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, Vicente D, Murakami S, Hui R, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non‐Small‐Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 16 2017;377(20):1919-29.

19. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, Vicente D, Murakami S, Hui R, et al. Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC. N Engl J Med. 13 2018;379(24):2342-50.

20. Senan S, Brade A, Wang L‐H, Vansteenkiste J, Dakhil S, Biesma B, et al. PROCLAIM: Randomized Phase III Trial of Pemetrexed‐Cisplatin or Etoposide‐Cisplatin Plus Thoracic Radiation Therapy Followed by Consolidation Chemotherapy in Locally Advanced Nonsquamous Non‐Small‐Cell Lung Cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 20 mars 2016;34(9):953-62.

21. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, Crowley J, Hazuka M, Winton T, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non‐small‐cell lung carcinomas: long‐term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 20 janv 2007;25(3):313-8.