Modalités thérapeutiques
Formes localement avancées (stades IIIA non opérables, IIIB, IIIC)

Tous les dossiers doivent être discutés en RCP pour déterminer la stratégie optimale (séquence traitement systémique et traitement local).

Stades IIIA non résécable, IIIB et IIIC ou patients non médicalement opérables

Il y a lieu de réaliser une association de chimiothérapie et de radiothérapie suivie d’une immunothérapie si l’état du patient le permet. La chimiothérapie doit comporter 2 à 4 cures à base de sels de platine, associées à une radiothérapie à une dose comprise entre 60 et 66Gy en fractions de 2 Gy par fraction, 5 fractions par semaine (79). En cas de chimiothérapie d’induction, le volume cible macroscopique tumoral (GTVT) doit être fondé sur l’imagerie post chimiothérapie mais l’imagerie pré-chimiothérapie doit tout de même être prise en compte.

Un schéma hypofractionné (en séquentiel) peut se discuter.

  • L’association chimio-radiothérapie concomitante est recommandée chez les patients avec PS 0 ou 1, sans comorbidité, de moins de 70 ans (peut être discutée au-delà) compte tenu de ses meilleurs résultats (82). Une technique de radiothérapie de conformation est indispensable avec évaluation précise des volumes pulmonaires irradiés. La chimiothérapie doit être à base de sel de platine, mais sans gemcitabine. Il n’y a pas de différence entre une chimiothérapie d’induction de 2 cycles ou de consolidation de 2 cycles autour de la phase d’association chimio-radiothérapie.
  • Après la phase de radio-chimiothérapie concomitante l’utilisation de durvalumab 10 mg/kg toutes les deux semaines ou 1500 mg toutes les 4 semaines pendant 12 mois est recommandée. L’AMM est disponible quel que soit le niveau d’expression de PDL1. Une RTU est en cours pour les patients avec un PDL1<1% ou inconnu (83,84).
  • L’association chimiothérapie-radiothérapie séquentielle est préconisée chez les patients PS > 1 et/ou âgés et/ou fragiles. On notera que l’AMM européenne du durvalumab ne précise pas le type de schéma de radiothérapie préalable* En outre, des études rétrospectives montrent une efficacité similaire de cette immunothérapie après radiothérapie séquentielle comparée à une radiothérapie concommitante (85,86)**. L’immunothérapie adjuvante après radiochimiothérapie séquentielle est donc possible (dans les mêmes conditions que ci-dessus).

La radio sensibilisation par sel de platine (cisplatine ou carboplatine) ou autre drogue, hebdomadaire, à faible dose, dans le but unique de radio sensibilisation sans action systémique n’est pas recommandée.

 

Recommandations

Les 2 schémas de chimiothérapie les plus utilisés en concomitant de la radiothérapie sont :

  • cisplatine 80 mg/m² J1 et vinorelbine 15 mg/m² J1, 8 avec une intercure de 21j
  • carboplatine AUC 2, J1,8,15 et paclitaxel 45 mg/m² J1,8,15 avec une intercure de 21j.

Après la phase de radio-chimiothérapie, l’utilisation de durvalumab 10 mg/kg toutes les deux semaines ou 1500 mg toutes les 4 semaines pendant 12 mois et débutant dans les 42 jours suivant la fin de la radiothérapie est recommandée, en l’absence de progression et de contre-indication (dans le cadre d’une RTU pour les PDL1<1% ou inconnus).

 

Option

Cisplatine (75 mg/m²) – pemetrexed (500 mg/m²) J1-J22 (87) uniquement pour les cancers non-épidermoïdes (en cas de contre-indication au cisplatine, il pourra être remplacé par du carboplatine).


Cas particulier des tumeurs de l’apex (syndrome de PANCOAST TOBIAS « pur » ou « assimilé »)
  • Il est recommandé de réaliser d’emblée une association concomitante de chimiothérapie et de radiothérapie jusqu’à 44-46 Gy, avec une réévaluation en vue d’une chirurgie et/ou poursuite de la radiothérapie jusqu’à une dose de 66 Gy (88).
  • Chez les patients fragiles, non opérables, une association radio-chimiothérapie est réalisée, voire une radiothérapie seule pour les patients douloureux en mauvais état général.
  • En cas de N2 prouvé (médiastinoscopie ou ponction), les patients ne tirent aucun bénéfice d’un acte chirurgical.
Recommandations

Dans le cas des tumeurs de l’apex, il est recommandé de réaliser d’emblée une association concomitante de chimiothérapie et de radiothérapie jusqu’à 46 Gy, avec une réévaluation en vue d’une chirurgie (hors N2) et/ou poursuite de la radiothérapie jusqu’à une dose de 66 Gy. Les protocoles de chimiothérapie à utiliser sont ceux des stades IIIB/C.

 

Option

Association radiothérapie préopératoire, chirurgie puis chimiothérapie post-opératoire.

Voir le référentiel

 

Références

* Extrait du résumé des caractéristiques du produit : durvalumab « as monotherapy is indicated for the treatment of locally advanced, unresectable non-small cell lung cancer (NSCLC) in adults whose tumours express PD-L1 on ≥ 1% of tumour cells and whose disease has not progressed following platinum-based chemoradiation therapy ». AMM européenne du 30/10/2018 disponible sur https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/imfinzi (consulté le 07/01/2019).

** PACIFIC-R real-world study: Treatment duration and interim analysis of progression-free survival in unresectable stage III NSCLC patients treated with durvalumab after chemoradiotherapy. ESMO 2021 congress, #1171MO.

79. Giraud P, Lacornerie T, Mornex F. [Radiotherapy for primary lung carcinoma]. Cancer Radiother. sept 2016;20 Suppl:S147-156.

82. Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel PJ, et al. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1 mai 2010;28(13):2181‑90.

83. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, Vicente D, Murakami S, Hui R, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 16 2017;377(20):1919‑29.

84. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, Vicente D, Murakami S, Hui R, et al. Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC. N Engl J Med. 13 2018;379(24):2342‑50.

87. Senan S, Brade A, Wang LH, Vansteenkiste J, Dakhil S, Biesma B, et al. PROCLAIM: Randomized Phase III Trial of Pemetrexed-Cisplatin or Etoposide-Cisplatin Plus Thoracic Radiation Therapy Followed by Consolidation Chemotherapy in Locally Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 20 mars 2016;34(9):953‑62.

88. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, Crowley J, Hazuka M, Winton T, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol. 20 janv 2007;25(3):313‑8.