Le traitement de 1ère ligne, quel que soit le statut PDL1, repose sur l’osimertinib 80 mg/J.
En cas de progression sous osimertinib en 1ère ligne, il est recommandé de réaliser un nouveau prélèvement tissulaire/sang à la recherche d’un mécanisme de résistance ciblable.
En cas de progression sous ITK de 1ère ou 2ème génération, il est recommandé de rechercher une mutation T790M sur ADN circulant.
- En l’absence de détection de mutation T790M ou en cas d’indisponibilité, il est recommandé de re-biopsier (avec analyse moléculaire) le patient à la recherche du mécanisme de résistance.
- Le traitement recommandé en cas de mutation EGFR T790M documentée à la progression chez un patient sous ITK de 1ère ou 2ème génération est l’osimertinib 80 mg/j.
En deuxième ligne chez un patient traité initialement par ITK de 1ère ou 2ème génération, sans mutation T790M, ou sous osimertinib, l’inclusion dans des essais cliniques doit être privilégiée. A défaut, une chimiothérapie à base de sels de platine (mais sans immunothérapie), en l’absence de contre-indication, doit être utilisée quel que soit le statut PDL1 et obéit aux mêmes règles qu’une première ligne chez les patients non mutés.
Chez un patient, ayant débuté un traitement systémique de première ligne, et dont la présence d’une mutation EGFR activatrice est documentée, au cours de celle-ci, il est recommandé de poursuivre la chimiothérapie jusqu’à 4 ou 6 cycles (sauf progression, qui sera évaluée à 2 cures, ou toxicité). L’ITK pourra être introduit soit en traitement de maintenance, ou en traitement de deuxième ligne (à progression).
Chez les patients ayant reçu une chimio-immunothérapie, on propose de discuter de stopper prématurément l’immunothérapie pour éviter le risque de toxicité pulmonaire à l’introduction de l’osimertinib.