Modalités thérapeutiques
Tumeur avec mutation activatrice de l’EGFR

En cas de mutation EGFR «rare», il est recommandé de se référer au site https://www.mycancergenome.org pour la stratégie thérapeutique qui doit être discutée en RCP. En cas de mutation EGFR G719X ou S768I, des données sur l’efficacité de l’afatinib ont été rapportées (60).

Recommandations : Cancers de stades avancés avec mutation activatrice de l’EGFR

Le traitement de 1ère ligne, quel que soit le statut PDL1, repose sur une thérapie ciblée orale :

  • afatinib 40mg/j
  • erlotinib 150mg/j
  • gefitinib 250mg/j
  • osimertinib 80mg/j lorsque ce dernier sera remboursé en France dans cette indication.
  • osimertinib 80mg/j à privilégier chez les patients atteints de métastases cérébrales lorsqu’il sera remboursé en France dans cette indication.

En cas de progression sous ITK de 1ère ou 2ème génération, il est recommandé de rechercher une mutation T790M sur ADN circulant.

  • En l’absence de détection de mutation T790M ou en cas d’indisponibilité, il est recommandé de re-biopsier (avec analyse moléculaire) le patient à la recherche du mécanisme de résistance.
  • Le traitement recommandé en cas de mutation EGFR T790M documentée à la progression chez un patient sous ITK de 1ère ou 2ème génération est l’osimertinib 80mg/j.

En deuxième ligne chez un patient traité initialement par ITK de 1ère ou 2ème génération, sans mutation T790M, ou sous osimertinib, une chimiothérapie à base de sels de platine, en l’absence de contre-indication, doit être utilisée quel que soit le statut PDL1 et obéit aux mêmes règles qu’une première ligne chez les patients non mutés.

Options

En cas de progression sur un seul site accessible à un traitement local, il doit être discuté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire la réalisation de ce traitement local et la poursuite de l’ITK (cf. référentiel métastases cérébrales).

En cas de progression lente et peu symptomatique, il est possible de poursuivre l’ITK avec une réévaluation précoce


Identification secondaire de mutation activatrice de l’EGFR

Chez un patient, ayant débuté une chimiothérapie de première ligne, et dont la présence d’une mutation EGFR activatrice est documentée, au cours de celle-ci, il est recommandé de poursuivre la chimiothérapie jusqu’à 4 ou 6 cycles (sauf progression, qui sera évaluée à 2 cures, ou toxicité). L’ITK pourra être introduit soit en traitement de maintenance, ou en traitement de deuxième ligne (à progression).

Voir le référentiel

 

Références

60. Forde PM, Ettinger DS. Managing acquired resistance in EGFR‐mutated non‐small cell lung cancer. Clin Adv Hematol Oncol HO. août 2015;13(8):528-32.