Modalités thérapeutiques
Tumeur avec mutation activatrice de l’EGFR

Recommandations : Cancers de stades avancés avec mutation activatrice de l’EGFR

Le traitement de 1ère ligne, quel que soit le statut PDL1, repose sur l’osimertinib 80 mg/J.

En cas de progression sous ITK de 1ère ou 2ème génération, il est recommandé de rechercher une mutation T790M sur ADN circulant.

  • En l’absence de détection de mutation T790M ou en cas d’indisponibilité, il est recommandé de re-biopsier (avec analyse moléculaire) le patient à la recherche du mécanisme de résistance.
  • Le traitement recommandé en cas de mutation EGFR T790M documentée à la progression chez un patient sous ITK de 1ère ou 2ème génération est l’osimertinib 80 mg/j.

En deuxième ligne chez un patient traité initialement par ITK de 1ère ou 2ème génération, sans mutation T790M, ou sous osimertinib, l’inclusion dans des essais cliniques doit être privilégiée. A défaut, une chimiothérapie à base de sels de platine (mais sans immunothérapie), en l’absence de contre-indication, doit être utilisée quel que soit le statut PDL1 et obéit aux mêmes règles qu’une première ligne chez les patients non mutés.

 

Options

En cas de progression sur un seul site accessible à un traitement local, il doit être discuté en RCP la réalisation de ce traitement local et la poursuite de l’ITK (cf. référentiel métastases cérébrales).

En cas de progression lente et peu symptomatique, il est possible de poursuivre l’ITK avec une réévaluation précoce.

En cas d’insertion dans l’exon 20 de l’EGFR, l’inclusion dans un essai clinique dédié doit être discuté (dès la première ligne) ou à défaut un traitement par mobocertinib, poziotinib, ou amivantamab en accès compassionnel ou précoce peut être envisagé (en seconde ligne).


Identification secondaire de mutation activatrice de l’EGFR

Dans les rares cas où le statut moléculaire minimal ne serait pas connu et qu’il soit nécessaire de débuter le traitement systémique en urgence, les schémas de chimiothérapie seule, sans immunothérapie, seront à privilégier, particulièrement chez les non-fumeurs.

Chez un patient, ayant débuté une chimiothérapie de première ligne, et dont la présence d’une mutation EGFR activatrice est documentée, au cours de celle-ci, il est recommandé de poursuivre la chimiothérapie jusqu’à 4 ou 6 cycles (sauf progression, qui sera évaluée à 2 cures, ou toxicité). L’ITK pourra être introduit soit en traitement de maintenance, ou en traitement de deuxième ligne (à progression).

Chez les patients ayant reçu une chimio-immunothérapie, on propose de stopper prématurément l’immunothérapie pour éviter le risque de toxicité pulmonaire à l’introduction de l’osimertinib.

Voir le référentiel