Une chirurgie d’exérèse complète anatomique, comportant un curage ganglionnaire complet (2,56) est recommandée.
Pour les stades cIB à IIB, la lobectomie reste le standard. Pour les stades cIA, un essai randomisé contrôlé Japonais de non-infériorité, a montré que la segmentectomie était non-inférieure à la lobectomie en terme de survie globale (57).
La chirurgie vidéo-assistée est une voie d’abord à privilégier pour les stades précoces (59). L’essai VIOLET (non publié) a rapporté que la lobectomie vidéo-assistée était associée à une diminution des douleurs post-opératoires, une diminution des complications durant le séjour hospitalier et une durée de séjour plus courte par comparaison à la voie ouverte. Il n’y avait pas de différence en termes de qualité d’exérèse (ganglionnaire et R0) (60).
Un curage ganglionnaire radical, maximal, des ganglions accessibles est recommandé.
La suite du traitement dépend des résultats anatomopathologiques.
Dans le cas de patients ayant une EFR « limite », âgés ou fragiles, il est licite de n’effectuer qu’un geste limité (segmentectomie de préférence, associée à un curage optimal) même si la fréquence des récidives locales est plus importante. Cette décision doit être discutée en RCP.
La lobectomie (avec curage) est le traitement standard des tumeurs de stade cIA-3, cIB à IIB.
Il est recommandé :
- que l’acte chirurgical soit réalisé par un chirurgien spécialiste expérimenté,
- dans une structure hospitalière pouvant assumer des suites post-opératoires compliquées (61).
Définition SFCTCV et classification IASLC de la qualité de la résection (62-64)
- R0 : Marges vasculaires, bronchiques, périphérie des structures réséquées en bloc histologiquement saines et aucune des caractéristiques ci-dessous.
- R1 : Résidus microscopiques : marges histologiquement non saines, ganglion connu comme envahi mais non réséqué (si connu du chirurgien -> R2), effraction extra-capsulaire ganglionnaire.
Cytologie d’un épanchement pleural ou péricardique positive. - R2 :Résidus tumoraux ou ganglionnaires macroscopiques laissés en place (idem que pour R1 mais macroscopiques).
- Run (unknown) : Pas d’argument pour un résidu tumoral post opératoire mais : curage ganglionnaire incomplet, dernier ganglion du curage envahi, présence de carcinome in situ sur la tranche de section, lavage pleural cytologiquement positif (absence de pleuresie en per op).
- Si résidu macroscopique (R2), indication d’une association chimio-radiothérapie comme pour un cancer localement avancé.
- Si résidu microscopique (R1 hors cytologie pleurale ou péricardique positive), l’opportunité d’un traitement complémentaire doit être discuté en concertation multidisciplinaire.
- S’il s’agit d’un carcinome in situ (Run) aux alentours de la tranche de section ou si l’exérèse est limite (<1 cm de la tumeur), une simple surveillance est logique.
- Les autres Run doivent être discutés en RCP.
Pour les stades pIA-B (tumeurs de moins de 4cm), aucun traitement systémique post-opératoire n’est recommandé en dehors d’essai thérapeutique (65).
L’indication de chimiothérapie post-opératoire est systématique chez tous les patients en état physique et physiologique de la recevoir pour les tumeurs de plus de 4cm soit les stades pII et pIII (66).
La chimiothérapie est préférentiellement débutée dans les 4 à 8 semaines suivant l’acte chirurgical.
L’utilisation d’un protocole contenant du cisplatine et de la vinorelbine est privilégiée suivant un schéma de 21 jours, 4 cycles.
En cas d’âge > 75 ans, PS>1, comorbidités, l’efficacité d’une chimiothérapie adjuvante n’a pas été démontrée.
Pour les stades I à IIIA réséqués, et présentant une mutation EGFR, se rapporter au paragraphe ci-dessous.
Il n’y a pas d’indication de radiothérapie médiastinale post-opératoire pour les pN0-1.
L’opportunité d’une radiothérapie post-opératoire peut toutefois être discutée en RCP en cas de facteurs de risque de récidive locale : nombre de ganglions envahis, ruptures capsulaires significatives, ratio ganglions envahis/ganglions prélevés (70).
En cas d’exérèse incomplète ou incertaine une radiothérapie post-opératoire doit être discutée en RCP.
En cas de T3 par atteinte pariétale, si l’exérèse a été complète, il n’y a pas de nécessité à réaliser une radiothérapie post-opératoire. En cas de doute sur le caractère complet de l’exérèse, une radiothérapie pariétale doit toutefois être discutée en RCP.
Chez les stades IIIA résécables, deux attitudes peuvent être proposées :
- Chirurgie d’exérèse avec un curage ganglionnaire médiastinal complet, précédée de 2 à 4 cycles de chimiothérapie à base de cisplatine, si l’état général du patient le permet et en l’absence de contre-indication. Un doublet contenant du carboplatine est recommandé en cas de contre-indication au cisplatine.
- OU chirurgie première avec chimiothérapie post-opératoire (71).
- La chimiothérapie répond aux mêmes règles que ci-dessus.
La chimio-radiothérapie préopératoire n’a pas d’indication (hors tumeurs de l’apex).
Un traitement local doit systématiquement être discuté en RCP chez les T4 N0/1.
L’atezolizumab a obtenu une AMM européenne pour l’indication « traitement adjuvant, après résection complète et chimiothérapie à base de platine, des patients adultes atteints d’un CBNPC avec un risque élevé de récidive**, dont les tumeurs présentent une expression de PD-L1 ≥ 50 % sur les cellules tumorales et qui ne présentent pas de CBNPC avec EGFR muté ou réarrangement du gène ALK ». Le remboursement dans cette indication a été refusée par la HAS le 20 janvier 2023.
A la date de rédaction de ce document, il n’y a pas d’indication en routine à un traitement d’immuno-chimiothérapie néoadjuvante, mais l’inclusion dans les essais cliniques doit être encouragée.
Recommandations
- Une chimiothérapie post-opératoire est indiquée chez tous les patients en état physique et physiologique de la recevoir pour les stades pII et pIII : cisplatine 80 mg/m² J1, vinorelbine 30 mg/m² J1 et 8 tous les 21 jours, 4 cycles (ou vinorelbine orale).
- Chez les patients totalement réséqués (R0), il n’y a pas d’indication à une radiothérapie post-opératoire.
* Patients agés de 20 à 85 ans, PS 0-1, et avec une tumeur de ≤2cm de diamètre, ET localisé dans le tiers externe du parenchyme (hors lobe moyen) ET avec un ratio consolidation/tumeur >0.5. Ce rapport est défini comme la taille de la lésion consolidée (solide) divisée par la taille totale de la tumeur considérée. La segmentectomie ne peut être considérée que si les marges attendues sont convenables et que si l’examen extemporané d’un curage ganglionnaire intersegmentaire douteux (inflammatoire) est négatif.
** Définis dans l’AMM comme les tumeurs de plus de 5cm (soit à partir du stade IIB) ou des tumeurs de toute taille associées à un statut N1 ou N2 (soit les stades IIB à IIIB pour les T4N2 actuels) ; ou des tumeurs invasives des structures thoraciques (envahissant directement la plèvre pariétale, la paroi thoracique, le diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, le péricarde pariétal, le médiastin, le coeur, les grands vaisseaux, la trachée, le nerf laryngé récurrent, l’oesophage, le corps vertébral, la carène) (soit T3 et T4) ; ou des tumeurs atteignant la bronche principale distantes de < 2 cm de la carène mais sans atteinte de celle-ci ; ou des tumeurs associées à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive du poumon entier ; ou des tumeurs avec un(des) nodule(s) séparé(s) dans le même lobe ou dans un lobe ipsilatéral différent de la tumeur primitive (soit T4 actuels).
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