La pleurectomie ± décortication, élargie ou non, doit être discutée dans les stades I, éventuellement certains stades II et III A (TNM 8ème révision) dans le cadre d’une stratégie multimodale, en réunion de concertation pluridisciplinaire de recours NETMESO/MESOCLIN (régionale ou nationale) et doit être réservée à des équipes chirurgicales et multidisciplinaires expérimentées au sein de centres de référence.
L’évaluation avant d’envisager une pleurectomie/décortication élargie doit préciser au mieux le stade :
- Scanner thoracique avec injection de contraste comportant des coupes descendant jusqu’aux piliers du diaphragme (et abdomen), ± recherche d’une invasion trans-diaphragmatique par IRM,
- Appréciation de l’extension médiastinale par TEP au FDG avec contrôle histologique des adénopathies à caractère hypermétabolique par médiastinoscopie (7, 4R, 4L, 2R), écho-endoscopie œsophagienne ou bronchique, recherche d’une atteinte extra-thoracique par TEP-FDG.
- Imagerie cérébrale
La pleuro-pneumonectomie élargie ne doit être entreprise qu’après l’avis d’une RCP NETMESO/MESOCLIN nationale, par une équipe entraînée à ce type de chirurgie. Ses indications sont exceptionnelles et ne constituent pas un standard de traitement.
- Une symphyse pleurale doit être systématiquement proposée en cas de mésothéliome pleural avec épanchement pleural symptomatique.
- Le talcage sous thoracoscopie constitue la méthode de référence.
- Le talcage doit être évité lors de la thoracoscopie initiale lorsqu’il n’existe pas de certitude diagnostique.
- Un cathéter pleural tunnélisé à demeure peut être envisagé en cas de pleurésie symptomatique et récidivante après talcage, ou d’emblée en cas de « poumon trappé ».