Modalités thérapeutiques
Chimiothérapie du mésothéliome pleural malin

Recommandations
  • L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie dans le mésothéliome malin doit être effectuée selon les critères RECIST modifiés 1.1, actualisés en 2018. De ce fait, un scanner pré-thérapeutique, avec injection de produit de contraste, réalisé après une symphyse pleurale est recommandé.
  • La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural malin repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance par le pemetrexed.
  • L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab.
  • En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed seul.
  • L’introduction précoce de la chimiothérapie dans les formes non résécables paraît préférable à une mise en route différée à l’apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du diagnostic.

Options

Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire :

  • Une monothérapie par pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec supplémentation vitaminique B9-B12 ou par gemcitabine peut être proposée chez les patients âgés ou fragilisés.
  • La vinorelbine en monothérapie constitue une alternative à la polychimiothérapie, notamment chez les patients âgés, en mauvais état général ou en cas d’insuffisance rénale contre-indiquant l’emploi du pemetrexed.
  • En seconde ligne, il n’y a pas de traitement validé. Néanmoins, la reprise d’un schéma à base de pemetrexed peut être envisagée en cas d’intervalle libre prolongé (consensus d’experts). Une chimiothérapie par le pemetrexed, la gemcitabine, la vinorelbine peut être considérée comme une alternative en seconde ligne ou au-delà.

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