Modalités thérapeutiques
Chimiothérapie du mésothéliome pleural malin

Critères d’évaluation de l’efficacité des traitements

 

Recommandations

L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie dans le mésothéliome malin doit être effectuée selon les critères RECIST modifiés 1.1, actualisés en 2018. De ce fait, un scanner pré-thérapeutique, avec injection de produit de contraste, réalisé après une symphyse pleurale, est recommandé.


Chimiothérapie

 

Recommandations
  • La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance.
  • L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab.
  • En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
  • L’introduction précoce de la chimiothérapie dans les formes non résécables paraît préférable à une mise en route différée à l’apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du diagnostic.

 

Options

Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire :

  • Une monothérapie de première ligne par pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec supplémentation vitaminique B9-B12 ou par gemcitabine peut être proposée chez les patients âgés ou fragilisés.
  • La vinorelbine en monothérapie constitue aussi une alternative à la polychimiothérapie, notamment chez les patients âgés, en mauvais état général ou en cas d’insuffisance rénale contre-indiquant l’emploi du pemetrexed.
  • Le bevacizumab peut être rajouté (chez les patients de moins de 75 ans) au doublet carboplatine-pemetrexed quand le carboplatine est utilisé du fait d’une contre-indication documentée du cisplatine (il s’agissait de l’adaptation thérapeutique du protocole MAPS).

 

Options

Pour les traitements de seconde ligne :

  • Dans les lignes ultérieures, il n’y a pas de traitement validé. Néanmoins, la reprise d’un schéma à base de pemetrexed peut être envisagée en cas d’intervalle libre prolongé (3 à 6 mois minimum ; consensus d’experts). Une chimiothérapie par la vinorelbine ou la gemcitabine peut être considérée comme une alternative, en l’absence d’essai clinique possible.

Immunothérapie par inhibiteurs des « checkpoints » de la réponse immunitaire

 

Recommandations traitement de 1ere ligne

Mésothéliome épithélioÏde

  • Ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines
  • Chimiothérapie par cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance.
    L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab. En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.

 

Mésothéliome non épithélioïde

  • Ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines (sauf contre-indication qui ferait encore discuter la chimiothérapie standard (+bevacizumab idéalement)

 

Recommandations traitement 2e ligne

Dans tous les cas, il faut discuter de la possibilité d’inclusion en essai clinique.

Si traitement de première ligne par immunothérapie :

  • La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance. L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab. En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
  • Autre monothérapie : pemetrexed, gemcitabine, vinorelbine

Si traitement par chimiothérapie de première ligne :

  • Hors contre indication, ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab (3mg/kg toutes les 2 semaines)
  • Autre monothérapie : pemetrexed (privilégier un rechallenge ± carboplatine surtout si intervalle libre après arrêt de la chimiothérapie précédente à base de pemerexed ≥6 mois), vinorelbine, gemcitabine.

 

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