Critères d’évaluation de l’efficacité des traitements
Recommandations
L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie dans le mésothéliome malin doit être effectuée selon les critères RECIST modifiés 1.1, actualisés en 2018. De ce fait, un scanner pré-thérapeutique, avec injection de produit de contraste, réalisé après une symphyse pleurale, est recommandé.
Chimiothérapie
Recommandations
- La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance.
- L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab.
- En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
- L’introduction précoce de la chimiothérapie dans les formes non résécables paraît préférable à une mise en route différée à l’apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du diagnostic.
Immunothérapie par inhibiteurs des « checkpoints » de la réponse immunitaire
Recommandations traitement de 1ere ligne
Mésothéliome épithélioÏde
- Ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines
- Chimiothérapie par cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance.
L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab. En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
Mésothéliome non épithélioïde
- Ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines (sauf contre-indication qui ferait encore discuter la chimiothérapie standard (+bevacizumab idéalement)
Recommandations traitement 2e ligne
Dans tous les cas, il faut discuter de la possibilité d’inclusion en essai clinique.
Si traitement de première ligne par immunothérapie :
- La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance. L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab. En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
- Autre monothérapie : pemetrexed, gemcitabine, vinorelbine
Si traitement par chimiothérapie de première ligne :
- Hors contre indication, ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab (3mg/kg toutes les 2 semaines)
- Autre monothérapie : pemetrexed (privilégier un rechallenge ± carboplatine surtout si intervalle libre après arrêt de la chimiothérapie précédente à base de pemerexed ≥6 mois), vinorelbine, gemcitabine.