Modalités thérapeutiques
Chimiothérapie du mésothéliome pleural malin

Critères d’évaluation de l’efficacité des traitements

 

Recommandations

L’évaluation de la réponse à la chimiothérapie dans le mésothéliome malin doit être effectuée selon les critères RECIST modifiés 1.1, actualisés en 2018. De ce fait, un scanner pré-thérapeutique, avec injection de produit de contraste, réalisé après une symphyse pleurale, est recommandé.


Chimiothérapie

 

Recommandations

La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural malin repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance.

L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab.

En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.

L’introduction précoce de la chimiothérapie dans les formes non résécables paraît préférable à une mise en route différée à l’apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du diagnostic.

 

Options

Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire :

  • Une monothérapie de première ligne par pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec supplémentation vitaminique B9-B12 ou par gemcitabine peut être proposée chez les patients âgés ou fragilisés.
  • La vinorelbine en monothérapie constitue aussi une alternative à la polychimiothérapie, notamment chez les patients âgés, en mauvais état général ou en cas d’insuffisance rénale contre-indiquant l’emploi du pemetrexed.
  • Dans les lignes ultérieures, il n’y a pas de traitement validé. Néanmoins, la reprise d’un schéma à base de pemetrexed peut être envisagée en cas d’intervalle libre prolongé (consensus d’experts). Une chimiothérapie par la gemcitabine ou la vinorelbine peut être considérée comme une alternative.

Immunothérapie par inhibiteurs des « checkpoints » de la réponse immunitaire

 

Recommandations traitement de 1ere ligne

Mésothéliome épithélioÏde

  • Chimiothérapie par cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance.
    L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab. En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed
  • Ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines avec réévaluation à 6 semaines afin de détecter à temps une hyperprogression

 

Mésothéliome non épithélioïde

  • Hors contre indication, Ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines avec réévaluation à 6 semaines afin de détecter à temps une hyperprogression

 

Recommandations traitement 2e ligne

Si traitement de première ligne par immunothérapie :

  • La chimiothérapie de référence du mésothéliome pleural malin repose sur l’association cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie. 6 cycles maximum, sans maintenance. L’adjonction du bevacizumab à cette chimiothérapie à la dose de 15 mg/kg toutes les 3 semaines, suivie d’une maintenance par bevacizumab seul permet d’améliorer significativement la survie chez les patients âgés de moins de 75 ans éligibles au bevacizumab. En cas de contre-indication au cisplatine, on peut proposer de remplacer le cisplatine par du carboplatine (AUC 5) en association avec le pemetrexed.
  • Autre monothérapie : pemetrexed, gemcitabine, vinorelbine

Si traitement par chimiothérapie de première ligne :

  • Hors contre indication, ipilimumab 1mg/kg toutes les 6 semaines + nivolumab 360 mg toutes les 3 semaines avec réévaluation à 6 semaines afin de détecter à temps une hyperprogression
  • Autre monothérapie : pemetrexed, gemcitabine, vinorelbine

 

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