Synthèse des indications thérapeutiques et algorithme
Quelle prise en charge doit-on proposer à un patient atteint d’un mésothéliome pleural malin non résécable ?

Chimiothérapie
  • Les patients d’âge inférieur à 75 ans, dont l’état général est conservé, doivent bénéficier d’une chimiothérapie de première ligne par cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² et bevacizumab 15 mg/kg administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie, ceci en l’absence de contre-indication à l’utilisation du bevacizumab. Cette phase d’induction est suivie d’une maintenance par bevacizumab. L’association cisplatine-gemcitabine peut être considérée comme des alternatives acceptables au schéma de référence. Six cycles de chimiothérapie maximum sont classiquement proposés.
  • En cas de contre-indication à l’utilisation du cisplatine, l’association carboplatine (AUC 5) + pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec la même supplémentation vitaminique peut être utilisée (6 cycles maximum). L’administration du pemetrexed n’est possible qu’avec une clairance de la créatinine ≥ 45 mL/mn.
  • Après avis d’une RCP, une monothérapie par pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec supplémentation vitaminique B9-B12 peut être proposée chez les patients âgés ou fragilisés. Une monothérapie par gemcitabine ou par vinorelbine peut être considérée comme une alternative acceptable.
  • En cas de ré-évolution tumorale après obtention d’une réponse ou stabilisation lors de la première ligne de chimiothérapie, il n’existe aucune association validée en seconde ligne de traitement. En cas d’intervalle libre important après la première ligne de traitement, on peut proposer la reprise de la même chimiothérapie (en utilisant plutôt le carboplatine en substitution du cisplatine) ou une monothérapie par pemetrexed.
  • L’immunothérapie par anti-PD-1 (Nivolumab…) ± anti-CTLA4 (Ipilimumab) est à envisager mais n’a pas d’AMM à la date de rédaction de ce document (une demande de RTU a été déposée). La gemcitabine ou la vinorelbine en monothérapie semblent douées d’une certaine activité dans ce contexte.

Radiothérapie
  • Une irradiation des trajets de ponction, drainage ou thoracoscopie (3 fractions de 7 Gy) peut être réalisée.
  • Une radiothérapie antalgique peut être proposée en cas d’atteinte pariétale algique.

Soins de support
  • Une symphyse pleurale en cas d’épanchement significatif doit être envisagée.
  • Les soins de support doivent être systématiquement entrepris dès la prise en charge, avec une réévaluation périodique, notamment pour le traitement antalgique.
  • Les formes inflammatoires avec atteinte de l’état général (PS > 2) ne relèvent que des soins de support.