Synthèse des indications thérapeutiques et algorithme
Quelle prise en charge doit-on proposer à un patient atteint d’un mésothéliome pleural malin non résécable ?

Chimiothérapie

Les patients d’âge inférieur à 75 ans, dont l’état général est conservé, doivent bénéficier d’une chimiothérapie par cisplatine 75 mg/m² – pemetrexed 500 mg/m² et bevacizumab 15 mg/kg administrée toutes les 3 semaines avec une supplémentation vitaminique B12 (1000 µg par voie IM toutes les 9 semaines) et B9 (350 à 1000 µg/jour) à débuter au moins 7 jours avant le début de la chimiothérapie, ceci en l’absence de contre-indication à l’utilisation du bevacizumab. Cette phase d’induction est suivie d’une maintenance par bevacizumab. L’association cisplatine-gemcitabine peut être considérée comme des alternatives acceptables au schéma de référence. Six cycles de chimiothérapie maximum sont classiquement proposés.

En cas de contre-indication à l’utilisation du cisplatine, l’association carboplatine (AUC 5) + pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec la même supplémentation vitaminique peut être utilisée (6 cycles maximum). L’administration du pemetrexed n’est possible qu’avec une clairance de la créatinine ≥ 45 mL/mn.

Après avis d’une RCP le bevacizumab peut être rajouté (chez les patients de moins de 75 ans) au doublet carboplatine-pemetrexed quand le carboplatine est utilisé du fait d’une contre-indication documentée du cisplatine (il s’agissait de l’adapatation thérapeutique du protocole MAPS).

Après avis d’une RCP, une monothérapie par pemetrexed 500 mg/m² administrée toutes les 3 semaines avec supplémentation vitaminique B9-B12 peut être proposée chez les patients âgés ou fragilisés. Une monothérapie par gemcitabine ou par vinorelbine peut être considérée comme une alternative acceptable.

En cas de ré-évolution tumorale après obtention d’une réponse ou stabilisation lors de la première ligne de chimiothérapie, il n’existe aucune association validée en seconde ligne de traitement. En cas d’intervalle libre important après la première ligne de traitement, on peut proposer la reprise de la même chimiothérapie (en utilisant plutôt le carboplatine en substitution du cisplatine) ou une monothérapie par pemetrexed.


Immunothérapie

L’association d’immunothérapie par Nivolumab (anti-PD-1) et ipilimumab (anti-CTLA4), en l’absence de contre indication, doit être utilisée en première ligne dans le traitement des mésothéliomes pleuraux non épithéloïdes. Elle peut également être utilisée pour les mésothéliomes de type épithélioïde dès la première ligne.

Une demande d’accès compassionnel hors-AMM (RTU) a été acceptée permettant l’utilisation du nivolumab ± ipilimumab à partir de la 2e ligne.


Radiothérapie

Une irradiation des trajets de ponction, drainage ou thoracoscopie (3 fractions de 7 Gy) peut être réalisée.

Une radiothérapie antalgique peut être proposée en cas d’atteinte pariétale algique.


Soins de support

Une symphyse pleurale en cas d’épanchement significatif doit être envisagée.

Les soins de support doivent être systématiquement entrepris dès la prise en charge, avec une réévaluation périodique, notamment pour le traitement antalgique.

Les formes inflammatoires avec atteinte de l’état général (PS > 2) ne relèvent que des soins de support.