Carcinomes sarcomatoïdes, hors pneumoblastomes
Modalités thérapeutiques

Stades précoces

La plupart des séries rapportées dans la littérature sont des séries chirurgicales. La chirurgie semble permettre un contrôle local satisfaisant, similaire à celui des autres carcinomes non à petites cellules (1,2,18,22,30,31,39).

Le rôle des traitements adjuvants, radiothérapie ou chimiothérapie, est difficile à évaluer du fait de l’absence de série prospective contrôlée.

Cependant, la fréquence des atteintes pariétales, médiastinales et vasculaires avec des rechutes locales  précoces rend licite l’utilisation de la chimiothérapie et de la radiothérapie adjuvante, selon les mêmes principes que pour les autres carcinomes non à petites cellules (36). Les modalités exactes de la radiothérapie et de la chimiothérapie post-opératoire ne sont pas détaillées dans les publications disponibles (40), et leur efficacité est ainsi difficile à évaluer, en particulier en termes de contrôle local ou systémique. La survie globale reste plus défavorable que pour les carcinomes bronchiques non à petites cellules, même après traitement adjuvant.


Stades métastatiques

Les agents cytotoxiques rapportés comme ayant été utilisés en cas de carcinome sarcomatoïde métastatique sont identiques à ceux utilisés pour les carcinomes non à petites cellules (associations à base de sels de platine) (40) : carboplatine/paclitaxel et cisplatine/gemcitabine en première ligne, docétaxel en seconde ligne.

Cependant, l’utilisation de chimiothérapie reste controversée chez les patients métastatiques, du fait de faible taux de réponses : une cohorte rétrospective française rapportée en 2013 portant sur 97 patients traités par chimiothérapie retrouvait des taux de réponse et des taux de contrôle de 16% et 31% respectivement, améliorés par l’utilisation de bithérapies à base de sels de platines (20% vs 4%, p=0,047) (41). Les médianes de survie sans progression et de survie globale étaient respectivement de 2,0 mois [1,8-2,3] et de 6,7 mois [5,1-8,2]. Une série française rétrospective sur 93 patients récemment publiée retrouve des résultats sensiblement similaires (42,43).


Altérations moléculaires

Peu de données sont disponibles, cependant, sur le plan mutationnel, les carcinomes sarcomatoïdes semblent moins fréquemment porteurs d’altérations moléculaires ciblables. Les mutations les plus fréquentes sont les mutations de TP53 (75%) et de KRAS (38%) (45). Cependant, plusieurs séries ou cas cliniques, rapportent la présence d’anomalies moléculaires ciblables comme EGFR, MET, ALK, ROS1, RET, BRAF ou HER2 (44–47). Ainsi, des séries récentes rapportent des amplifications (36%) et des mutations (sauts dans l’exon 14) de MET (7 à 32%). On retrouve également, mais plus rarement que dans les autres CBNPC, des mutations d’EGFR (2.6% dans la série française). Enfin, quelques réarrangements d’ALK et de ROS1 ont également été rapportés, particulièrement dans des séries asiatiques (45,48).

Par conséquent, bien que moins fréquentes, les recommandations actuelles sont de systématiquement rechercher les altérations moléculaires lors de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des carcinomes sarcomatoïdes, au même titre que pour les autres CBNPC. En cas d’insuffisance de tissu, le recours à l’ADN circulant est souhaitable.

En dehors des essais cliniques, chez les patients ne présentant aucune de ces altérations moléculaires des recherches complémentaires peuvent être réalisées avec l’accord des responsables des plateformes de biologie moléculaire (amplification de MET, ou réarrangement de RET).

En ce qui concerne l’immunothérapie, PD-L1 semble plus fréquemment exprimé dans les carcinomes sarcomatoïdes que dans les CBNPC non sarcomatoïdes (53 à 90%) (44,49). Domblides et al, ont récemment rapportés une cohorte rétrospective de 39 carcinomes sarcomatoïdes ayant reçu une immunothérapie*. Quatre-vingt-quinze pourcents des patients de cette série ont reçu une immunothérapie en 2ème ligne ou plus, majoritairement du Nivolumab (87%) avec un taux de réponse objective de 38,5% (53,3% pour les PD-L1 positifs et 33,3% pour les PD-L1 négatifs), une médiane de survie sans progression de 4,59 mois, et une survie globale de 20 mois. Une progression d’emblée a été constatée chez 31% des patients.

*Domblides C et al. Efficacy of immune checkpoint inhibitors in lung sarcomatoid carcinoma: data from a French multicentric cohort. ESMO 2018, #1142PD

 

Recommandations

Les Carcinomes Sarcomatoïdes doivent être traités comme les autres CBNPC en ce qui concerne l’immunothérapie. Compte tenu du fait qu’il s’agit de tumeurs à croissance rapide, une évaluation précoce est recommandée.

 

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Références

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