Carcinomes sarcomatoïdes, hors pneumoblastomes
Modalités thérapeutiques

Stades précoces

La plupart des séries rapportées dans la littérature sont des séries chirurgicales. La chirurgie semble permettre un contrôle local satisfaisant, similaire à celui des autres carcinomes non à petites cellules (1,2,16–18,21,31).

Le rôle des traitements adjuvants, radiothérapie ou chimiothérapie, est difficile à évaluer du fait de l’absence de série prospective contrôlée.

Cependant, la fréquence des atteintes pariétales, médiastinales et vasculaires avec des rechutes locales précoces rend licite l’utilisation de la chimiothérapie et de la radiothérapie adjuvante, selon les mêmes principes que pour les autres carcinomes non à petites cellules (28). Les modalités exactes de la radiothérapie et de la chimiothérapie post-opératoire ne sont pas détaillées dans les publications disponibles (32), et leur efficacité est ainsi difficile à évaluer, en particulier en termes de contrôle local ou systémique.

La survie globale reste plus défavorable que pour les carcinomes bronchiques non à petites cellules, même après traitement adjuvant.


Stades métastatiques

Les agents cytotoxiques rapportés comme ayant été utilisés en cas de carcinome sarcomatoïde métastatique sont identiques à ceux utilisés pour les carcinomes non à petites cellules (associations à base de sels de platine) (32).

Cependant, l’utilisation de chimiothérapie reste controversée chez les patients métastatiques, du fait de faible taux de réponses : une cohorte rétrospective française rapportée en 2013 portant sur 97 patients traités par chimiothérapie retrouvait des taux de réponse et des taux de contrôle de 16% et 31% respectivement, améliorés par l’utilisation de bithérapies à base de sels de platines (20% vs 4%, p=0,047). Les médianes de survie sans progression et de survie globale étaient respectivement de 2,0 mois [1,8-2,3] et de 6,7 mois [5,1-8,2]. Une série française rétrospective sur 93 patients récemment publiée retrouve des résultats sensiblement similaires (34,35).


Altérations moléculaires

Le profil moléculaire le plus fréquent est la mutation de KRAS retrouvée dans 3 à 38 % des séries. Les mutations de PIK3CA sont retrouvées dans 8% des cas.
La fréquence des mutations d’EGFR est différente entre les séries européennes (de 0 à 10%) et les séries asiatiques (28%) (37). Un nombre important sont des mutations rares, dont un grand nombre sont liées au tabac.

Concernant l’oncogène C-METI des séries retrouvent soit une amplification entre 18 et 36 % selon la technique utilisée, soit des délétions de l’exon 14 (22% dans une série récente par technique de séquençage de tout l’exome) (38).

Concernant PD1/PDL1, de 69 à 90% des tumeurs sont positives pour PDL1 (47), surtout dans la composante sarcomateuse. Domblides et al, ont récemment rapportés une cohorte rétrospective de 39 carcinomes sarcomatoïdes ayant reçu une immunothérapie (39). Quatre-vingt-quinze pourcents des patients de cette série ont reçu une immunothérapie en 2ème ligne ou plus, majoritairement du Nivolumab (87%) avec un taux de réponse objective de 38,5% (53,3% pour les PD-L1 positifs et 33,3% pour les PD-L1 négatifs), une médiane de survie sans progression de 4,59 mois, et une survie globale de 20 mois. Une progression d’emblée a été constatée chez 31% des patients.

Les remaniements de ALK sont décrit mais peu fréquents (40,41).

Une série a rapporté 10% d’amplification du FGFR1 (38).

Par conséquent, bien que moins fréquentes, les recommandations actuelles sont de systématiquement rechercher les altérations moléculaires lors de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des carcinomes sarcomatoïdes, au même titre que pour les autres CBNPC. En cas d’insuffisance de tissu, le recours à l’ADN circulant est souhaitable.

 

Recommandations

Les agents cytotoxiques rapportés comme ayant été utilisés en cas de carcinome sarcomatoïde métastatique sont identiques à ceux utilisés pour les carcinomes non à petites cellules (associations à base de sels de platine).

En ce qui concerne l’immunothérapie, y compris en association avec la chimiothérapie, bien que les données spécifiques soient rares, les Carcinomes Sarcomatoïdes doivent être traités comme les autres CBNPC (quel que soit le sous-type histologique). Compte tenu du fait qu’il s’agit de tumeurs à croissance rapide, une évaluation précoce est recommandée.

 

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Références

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