Bonnes pratiques en endoscopie souple (diagnostic)
Risques hémorragiques

Les saignements sont rares au cours des bronchoscopies souples et le plus souvent minimes (risque global de 0,9%, augmenté à  1,9% en cas de de biopsies) (20). Ils sont sévères (supérieur à 100ml) dans 0,26% des cas (1).

Les facteurs de risque de saignement sont multiples avec des facteurs dûs à la procédure endoscopique et au type de prélèvement réalisé, et ceux inhérents au patient lui-même ainsi qu’au type de tissu prélevé (21) :

  • Facteurs liés à la procédure endoscopique /prélèvement réalisé :
    Le risque de saignement pendant une bronchoscopie est lié au type de prélèvement réalisé (20,22–24). Le risque de saignement le plus élevé est pour les biopsies transbronchiques à la pince, suivi par l’endoscopie thérapeutique (laser Yag, argon-plasma, electocoagulation, pose de prothèse), les biopsies endobronchiques, les prélèvements transbronchiques à l’aiguille (TBNA) et enfin le lavage bronchoalveolaire et l’exploration simple.
    Le risque de saignement est plus important pour des lésions de type carcinoïde, localisations secondaires rénales, thyroidiennes, amylose (21).
    De façon générale, plus de 80 % des saignements en bronchoscopie souple sont résolutifs de façon spontanée ou après traitement local par vasoconstricteurs (5,25).
  • Facteurs de risque liés au patient : 
    • Un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire,
    • Une pathologie hépatique,
    • Une insuffisance rénale chronique,
    • Une insuffisance cardiaque,
    • L’hypertension pulmonaire,
    • L’immunodépression,
    • La mise en évidence d’une histoire personnelle ou familiale de risque hémorragique, ou une histoire hémorragique récente avec nécessité de transfusion,
    • et l’existence d’une thrombopénie (5,28–31).

Recommandations
  • La réalisation systématique d’un bilan de coagulation /plaquettes avant une bronchoscopie souple diagnostique chez un patient sans facteur de risque n’est pas nécessaire.
  • En cas de facteurs de risque une numération plaquettaire et un bilan de coagulation sont utiles (Avis d’expert).
  • Si des biopsies transbronchiques sont prévues, un bilan coagulation/plaquettes pré-opératoire est conseillé.
  • En cas de biopsies prévues, l’arrêt des antithrombotiques est nécessaire et sera réalisé selon les recommandations officielles (Grade B). L’héparine sera arrêtée selon sa demi-vie, la veille ou le jour même. L’AVK sera arrêté pour un INR ≤ 1,5 le jour du geste. L’ADO sera arrêté au moins 48h00 avant.
  • En cas de biopsies prévues, l’arrêt des antiagrégants plaquettaires 5 à 7 jours avant est nécessaire, en concertation avec le cardiologue référent. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’aspirine à petites doses.

Propositions françaises d’attitudes à adopter en fonction du risque de thrombose induit par l’arrêt des AAP à visée illustrative (24,34)

En cas de risque thrombotique élevé (patient le plus souvent sous bithérapie)

  • Il est souhaitable de différer la bronchoscopie si non urgente
  • Bronchoscopie diagnostique réalisable sous bithérapie en proscrivant les procédures hémorragiques en utilisant une procédure à faible risque de saignement (éviter les biopsies).
  • Différer les procédures plus invasives, à haut risque hémorragique.
  • Autre alternative : n’arrêter qu’un des deux AAP, mais à proscrire chez les patients avec pose récente de stents actifs (Avis cardiologue référent souhaitable).
  • En cas de situations extrêmes (rares)
    • ex 1 : saignement actif : Arrêter le ou les AAP 4/5 jours + substitution (après avis cardiologue)
    • ex 2 : si geste biopsique urgent (suspicion de cancer à petites cellules) : discussion au cas par cas avec le cardiologue

En cas de risque thrombotique faible/modéré (patient habituellement en monothérapie)

  • Si monothérapie par thiénopyridines :
    Bronchoscopie diagnostique réalisable en proscrivant les procédures hémorragiques en utilisant une procédure à faible risque de saignement (éviter les biopsies).
    Discuter certains gestes plus invasifs après arrêt temporaire 4/5 jours sans substitution (après avis cardiologue) et reprise du traitement dans les 24 premières heures suivant la bronchoscopie.
  • Si monothérapie par aspirine :
    Bronchoscopie diagnostique réalisable sous aspirine et discuter certains gestes plus invasifs secondairement (bronchoscopie interventionnelle…).
  • Si bithérapie :
    Discuter l’arrêt temporaire sans substitution de la thiénopyridine (4/5 jours avant) avec le cardiologue, pour geste diagnostique. Faire les gestes biopsiques plus invasifs secondairement après arrêt temporaire des 2 AAP 4/5 jours avant et reprise de la bithérapie dans les 24 premières heures suivant la bronchoscopie.
  • Si situations extrêmes (rares) :
    • ex 1 : saignement actif : Arrêter les AAP, faire la bronchoscopie et geste interventionnel puis discuter la reprise d’un AAP au cas par cas avec le cardiologue
    • ex 2 : si geste biopsique urgent : Arrêt de la monothérapie ou de la bithérapie, sans substitution 4/5 jours avant et reprise des AAP dans les 24 heures suivant la bronchoscopie

Voir le référentiel

 

Références

1. Facciolongo N, Patelli M, Gasparini S, Lazzari Agli L, Salio M, Simonassi C, et al. Incidence of complications in bronchoscopy. Multicentre prospective study of 20,986 bronchoscopies. Monaldi Arch Chest Dis Arch Monaldi Mal Torace. mars 2009;71(1):8-14.

5. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of Standards of Care Committee of British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax. mars 2001;56 Suppl 1:i1‐21.

20. Cordasco EM, Mehta AC, Ahmad M. Bronchoscopically induced bleeding. A summary of nine years’ Cleveland clinic experience and review of the literature. Chest. oct 1991;100(4):1141-7.

21. Bernasconi M, Koegelenberg CFN, Koutsokera A, Ogna A, Casutt A, Nicod L, et al. Iatrogenic bleeding during flexible bronchoscopy: risk factors, prophylactic measures and management. ERJ Open Res. avr 2017;3(2).

22. Bjørtuft O, Brosstad F, Boe J. Bronchoscopy with transbronchial biopsies: measurement of bleeding volume and evaluation of the predictive value of coagulation tests. Eur Respir J. nov 1998;12(5):1025-7.

23. Diette GB, Wiener CM, White P. The higher risk of bleeding in lung transplant recipients from bronchoscopy is independent of traditional bleeding risks: results of a prospective cohort study. Chest. févr 1999;115(2):397-402.

24. Trosini‐Désert V, Vergnon JM, Collet JP, Montalescot G, Similowski T, Groupe d’Endoscopie bronchique de Langue Française. [Fibreoptic bronchoscopy and anti‐platelet agents: a risk‐benefit analysis]. Rev Mal Respir. janv 2007;24(1):48-56.

25. Kozak EA, Brath LK. Do « screening » coagulation tests predict bleeding in patients undergoing fiberoptic bronchoscopy with biopsy? Chest. sept 1994;106(3):703-5.

28. Metha N. Should Renal Insufficiency Be a Relative Contraindication to… : Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology [Internet]. LWW. [cité 9 nov 2016]. Disponible sur:  http://journals.lww.com /bronchology/Fulltext/ 2005/04000/ Should_Renal_Insufficiency_Be_a_Relative.5.aspx

29. Jain P, Sandur S, Meli Y, Arroliga AC, Stoller JK, Mehta AC. Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung infiltrates. Chest. févr 2004;125(2):712-22.

30. Shannon VR, Andersson BS, Lei X, Champlin RE, Kontoyiannis DP. Utility of early versus late fiberoptic bronchoscopy in the evaluation of new pulmonary infiltrates following hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. avr 2010;45(4):647-55.

31. Weiss SM, Hert RC, Gianola FJ, Clark JG, Crawford SW. Complications of fiberoptic bronchoscopy in thrombocytopenic patients. Chest. oct 1993;104(4):1025-8.

34. Veitch AM, Baglin TP, Gershlick AH, Harnden SM, Tighe R, Cairns S, et al. Guidelines for the management of anticoagulant and antiplatelet therapy in patients undergoing endoscopic procedures. Gut. sept 2008;57(9):1322-9.