Modalités thérapeutiques
Traitement osseux systémique des métastases osseuses

Vitamine D et apports phosphocalciques

Recommandations

Doit‐on rechercher une carence en vitamine D ?
OUI

Comment corriger la carence en vitamine D ?
Le schéma de correction recommandé de la carence en vitamine D est le suivant :

  • si carence en 25‐(OH)‐vitamine D (< 10 ng/mL) : 4 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours (J0, J15, J30, J45)
  • si insuffisance en 25‐(OH)‐vitamine D entre 10 & 20 ng/mL : 3 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours (J0, J15, J30)
  • si insuffisance en 25‐(OH)‐vitamine D entre 20 & 30 ng/mL : 2 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours (J0, J15)

Doit‐on maintenir une supplémentation vitamino‐calcique en présence d’un traitement anti‐résorptif ?
OUI

  • supplémentation trimestrielle par 100 000 UI de cholecalciférol per os en une fois
  • apports calciques journaliers totaux (alimentation + supplément) doivent être compris entre 1000 et 1500 mg/j

Place du traitement anti‐résorptif osseux

Recommandations

En somme, il existe clairement un bénéfice à traiter par un anti-résorptif les patients porteurs d’un cancer broncho-pulmonaire et présentant des métastases osseuses. L’utilisation de l’acide zolédronique ou du dénosumab est démontrée comme efficace pour réduire et retarder le risque de survenue d’événements osseux. L’amélioration de la survie n’est pas encore clairement démontrée comme cela a été soulignée dans la revue systématique de LeVasseur et al. qui a repris l’ensemble des données disponibles avec le dénosumab et les bisphosphonates dans le cancer du poumon métastatique osseux.(49)

Si l’on se base sur les résultats de l’analyse combinée des essais de phase III du dénosumab versus l’acide zolédronique dans l’ensemble des métastases osseuses (50), il existe une supériorité du dénosumab par rapport à l’acide zolédronique sur la survenue des évènements osseux (délai de 26,6 mois vs 19,4 mois, HR 0,83 [0,76-0,90] p<0,001) mais il n’y a pas de différence en terme de survie globale ou de survie sans progression.

Si l’on se focalise (étude de sous-groupe) sur les cancers broncho-pulmonaires inclus dans l’étude de phase III comparant dénosumab et acide zolédronique (47), il existe une amélioration de la survie sous dénosumab (HR 0,79 [0,65-0,95] mais pas de différence en termes d’évènement osseux. Ce bénéfice de survie est retrouvé dans l’analyse de Scagliotti (48).

Dose d’acide zolédronique en fonction de la fonction rénale :


Durée du traitement par antirésorptif osseux

Recommandations

Il est souhaitable de débuter un traitement par anti-résorptif (bisphosphonate ou dénosumab) dès la découverte d’une métastase osseuse dans le cancer du poumon.

Sauf urgence, il est recommandé avant mise en route du traitement anti-résorptif en oncologie, de corriger une éventuelle carence en vitamine D et de réaliser une évaluation bucco-dentaire par un spécialiste avec un ortho-pantomogramme. Par la suite un apport régulier en vitamine D (100 000 UI/3mois) et une évaluation clinique semestrielle de l’état bucco-dentaire sont recommandés.

Le traitement sera poursuivi pendant au moins 2 ans (données disponibles dans la littérature) puis réévalué au cas par cas en fonction du pronostic global, de l’évolution du risque fracturaire, de la survenue d’un nouvel événement osseux, du niveau de remodelage, etc…

Voir le référentiel

Références

47. Henry DH, Costa L, Goldwasser F, Hirsh V, Hungria V, Prausova J, et al. Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol. 2011 Mar 20;29(9):1125–32.

48. Scagliotti GV, Hirsh V, Siena S, Henry DH, Woll PJ, Manegold C, et al. Overall survival improvement in patients with lung cancer and bone metastases treated with denosumab versus zoledronic acid: subgroup analysis from a randomized phase 3 study. J Thorac Oncol. 2012 Dec;7(12):1823–9.

49. LeVasseur N, Clemons M, Hutton B, Shorr R, Jacobs C. Bone-targeted therapy use in patients with bone metastases from lung cancer: A systematic review of randomized controlled trials. Cancer Treat Rev. 2016 Nov;50:183–93.

50. Lipton A, Fizazi K, Stopeck AT, Henry DH, Brown JE, Yardley DA, et al. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of 3 pivotal, randomised, phase 3 trials. Eur J Cancer. 2012 Nov;48(16):3082–92.