Moyens thérapeutiques
Radiothérapie

Radiothérapie en conditions stéréotaxiques (RTS)

Technique d’irradiation permettant de délivrer de fortes doses de radiothérapie en peu de fractions avec un important gradient de dose afin de limiter l’irradiation des tissus sains à la périphérie de la cible thérapeutique (14).

Elle est classiquement indiquée lorsque le nombre de lésions est inférieur ou égal à 4, mais peut être envisagée pour un nombre plus important au cas par cas.
De manière consensuelle, les métastases de taille ≤ à 3 cm et > à 5mm peuvent être traitées en conditions stéréotaxiques (15). La RTS peut être réalisée pour des lésions plus volumineuses au cas par cas.

Le nombre de métastases traitées par RTS peut aller au-delà de 4 chez les patients en bon état général, à fortiori avec un score Lung-molGPA de 3 à 4 (à discuter en RCP).


Irradiation encéphalique totale (IET)

Deux schémas sont principalement utilisés :

  • 30 Gy en 10 fractions (schéma classique)
  • 37,5 Gy en 15 fractions (schéma optimisé pour diminuer le risque de complication tardive)
    Une étude de phase 3 a été publiée cette année, comparant chez 92 patients le schéma 37,5 Gy/15fr versus 30 Gy/10fr en situation adjuvante après chirurgie d’exérèse (28). Il n’y a pas de bénéfice démontré en termes d’efficacité et de diminution des troubles cognitifs du schéma en 15 fractions.
  • L’épargne hippocampique est une technique qui a montré son intérêt pour la diminution des troubles cognitifs liés à l’irradiation encéphalique totale (27). Elle doit être discutée en cas d’IET chez des patients oligométastatiques, en bon état général, et pour l’irradiation cérébrale prophylactique (ICP) chez les patients avec un cancer à petites cellules. Deux études randomisées ont récemment évalué le bénéfice de cette technique. La première est l’étude PREMER qui a évalué chez 150 patients l’intérêt de l’épargne hippocampique en cas d’irradiation cérébrale prophylactique pour les cancers à petites cellules (29). Celle-ci a montré une réduction significative (5 fois moins) du risque de troubles de mémoire à 3 et 6 mois, sans augmentation du risque de rechute cérébrale. La deuxième étude est l’étude NRG oncology CC001 (NCT02360215) (30) qui a inclus 518 patients (dont 60% de primitifs pulmonaires) et a montré une réduction de 26 % des troubles cognitifs à 6 mois, sans différence en termes de contrôle carcinologique (30). Une étude Néerlandaise de Belderbos et al. (31) (168 patients avec CPC et ICP) a par contre montré l’absence de bénéfice cognitif.

 

Options

L’épargne hippocampique doit être discutée en cas d’irradiation encéphalique totale, si elle est techniquement et médicalement réalisable.

Voir le référentiel

 

Références

14. Latorzeff I, Antoni D, Gaudaire-Josset S, Feuvret L, Tallet-Richard A, Truc G, et al. Radiothérapie des métastases cérébrales. Cancer/Radiothérapie. sept 2016;20:S80‑7.

15. Sahgal A, Aoyama H, Kocher M, Neupane B, Collette S, Tago M, et al. Phase 3 trials of stereotactic radiosurgery with or without whole-brain radiation therapy for 1 to 4 brain metastases: individual patient data meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 15 mars 2015;91(4):710‑7.

28. Trifiletti DM, Ballman KV, Brown PD, Anderson SK, Carrero XW, Cerhan JH, et al. Optimizing Whole Brain Radiation Therapy Dose and Fractionation: Results From a Prospective Phase 3 Trial (NCCTG N107C [Alliance]/CEC.3). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1 févr 2020;106(2):255‑60.

29. Rodríguez de Dios N, Couñago F, López JL, Calvo P, Murcia M, Rico M, et al. Treatment Design and Rationale for a Randomized Trial of Prophylactic Cranial Irradiation With or Without Hippocampal Avoidance for SCLC: PREMER Trial on Behalf of the Oncologic Group for the Study of Lung Cancer/Spanish Radiation Oncology Group-Radiation Oncology Clinical Research Group. Clin Lung Cancer. sept 2018;19(5):e693‑7

30. Brown PD, Gondi V, Pugh S, Tome WA, Wefel JS, Armstrong TS, et al. Hippocampal Avoidance During Whole-Brain Radiotherapy Plus Memantine for Patients With Brain Metastases: Phase III Trial NRG Oncology CC001. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 1 avr 2020;38(10):1019‑29.

31. Belderbos JSA, De Ruysscher DKM, De Jaeger K, Koppe F, Lambrecht MLF, Lievens YN, et al. Phase 3 Randomized Trial of Prophylactic Cranial Irradiation With or Without Hippocampus Avoidance in SCLC (NCT01780675). J Thorac Oncol Off Publ Int Assoc Study Lung Cancer. mai 2021;16(5):840‑9.