Tous les dossiers doivent être discutés en RCP pour déterminer la stratégie optimale (séquence traitement systémique et traitement local).
Il y a lieu de réaliser une association de chimiothérapie et de radiothérapie suivie d’une immunothérapie si l’état du patient le permet. La chimiothérapie doit comporter 2 à 4 cures à base de sels de platine, associées à une radiothérapie à une dose comprise entre 60 et 66Gy en fractions de 2 Gy par fraction, 5 fractions par semaine (42). En cas de chimiothérapie d’induction, le volume cible macroscopique tumoral (GTVT) est délinéé à l’aide des imageries post et pré-chimiothérapie. Le volume cible macroscopique ganglionnaire doit inclure les ganglions envahis avant la chimiothérapie
Un schéma hypofractionné peut se discuter en cas de radiothérapie séquentielle.
- L’association chimio-radiothérapie concomitante est recommandée chez les patients avec PS 0 ou 1, sans comorbidité, de moins de 70 ans (peut être discutée au-delà) compte tenu de ses meilleurs résultats (47). Une technique de radiothérapie de conformation est indispensable avec évaluation précise des volumes pulmonaires irradiés. La chimiothérapie doit être à base de sel de platine, mais sans gemcitabine. Il n’y a pas de différence entre une chimiothérapie d’induction de 2 cycles ou de consolidation de 2 cycles autour de la phase d’association chimio-radiothérapie.
- Après la phase de radio-chimiothérapie concomitante l’utilisation de durvalumab 10 mg/kg toutes les deux semaines ou 1500 mg toutes les 4 semaines pendant 12 mois est recommandée. L’AMM est disponible quel que soit le niveau d’expression de PD-L1. Une RTU est en cours pour les patients avec un PD-L1<1% ou inconnu (48,49).
- L’association chimiothérapie-radiothérapie séquentielle est préconisée chez les patients PS > 1 et/ou âgés et/ou fragiles. On notera que l’AMM européenne du durvalumab ne précise pas le type de schéma de radiothérapie préalable*.
- La radio sensibilisation par sel de platine (cisplatine ou carboplatine) ou autre drogue, hebdomadaire, à faible dose, dans le but unique de radio sensibilisation sans action systémique n’est pas recommandée.
Les 2 schémas de chimiothérapie les plus utilisés en concomitant de la radiothérapie sont :
- Cisplatine 80 mg/m² J1 et vinorelbine 15 mg/m² J1, 8 avec une intercure de 21j
- Carboplatine AUC 2, J1,8,15 et paclitaxel 45 mg/m² J1,8,15 avec une intercure de 21j.
Après la phase de radio-chimiothérapie, l’utilisation de durvalumab 10 mg/kg toutes les deux semaines ou 1500 mg toutes les 4 semaines pendant 12 mois et débutant dans les 42 jours suivant la fin de la radiothérapie est recommandée, en l’absence de progression et de contre-indication (dans le cadre d’une RTU pour les PD-L1<1% ou inconnus).
- Il est recommandé de discuter ces patients en centres experts (RCP de recours).
- Il est recommandé de réaliser d’emblée une association concomitante de chimiothérapie et de radiothérapie jusqu’à 44-46 Gy, avec une réévaluation en vue d’une chirurgie et/ou poursuite de la radiothérapie jusqu’à une dose de 66 Gy (54).
- Chez les patients fragiles, non opérables, une association radio-chimiothérapie est réalisée, voire une radiothérapie seule pour les patients douloureux en mauvais état général.
- En cas de N2 prouvé (médiastinoscopie ou ponction), les patients ne tirent aucun bénéfice d’un acte chirurgical.
Il est recommandé de discuter ces patients en centres experts (RCP de recours).
Dans le cas des tumeurs de l’apex, il est recommandé de réaliser d’emblée une association concomitante de chimiothérapie et de radiothérapie jusqu’à 46 Gy, avec une réévaluation en vue d’une chirurgie (hors N2) et/ou poursuite de la radiothérapie jusqu’à une dose de 66 Gy. Les protocoles de chimiothérapie à utiliser sont ceux des stades IIIB/C.
* Extrait du résumé des caractéristiques du produit : durvalumab « as monotherapy is indicated for the treatment of locally advanced, unresectable non-small cell lung cancer (NSCLC) in adults whose tumours express PD-L1 on ≥ 1% of tumour cells and whose disease has not progressed following platinum-based chemoradiation therapy ». AMM européenne du 30/10/2018 disponible sur https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/imfinzi (consulté le 07/01/2019).
42. Giraud P, Lacornerie T, Mornex F. [Radiotherapy for primary lung carcinoma]. Cancer Radiother. sept 2016;20 Suppl:S147-156.
47. Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel PJ, et al. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1 mai 2010;28(13):2181‑90.
48. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, Vicente D, Murakami S, Hui R, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 16 2017;377(20):1919‑29.
49. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, Vicente D, Murakami S, Hui R, et al. Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC. N Engl J Med. 13 2018;379(24):2342‑50.