Cancers de stades avancés avec mutation activatrice de l’EGFR
Recommandations
Le traitement de 1ère ligne, quel que soit le statut PD-L1, repose sur l’osimertinib 80 mg/j.
En cas de progression sous osimertinib en 1ère ligne, il est recommandé de réaliser un nouveau prélèvement tissulaire/sang à la recherche d’un mécanisme de résistance ciblable.
En cas de progression sous ITK de 1ère ou 2ème génération, il est recommandé de rechercher une mutation T790M sur ADN circulant.
- En l’absence de détection de mutation T790M ou en cas d’indisponibilité, il est recommandé de re-biopsier (avec analyse moléculaire) le patient à la recherche du mécanisme de résistance.
- Le traitement recommandé en cas de mutation EGFR T790M documentée à la progression chez un patient sous ITK de 1ère ou 2ème génération est l’osimertinib 80 mg/j.
En deuxième ligne chez un patient traité initialement par ITK de 1ère ou 2ème génération, sans mutation T790M, ou sous osimertinib, l’inclusion dans des essais cliniques doit être privilégiée. A défaut, une chimiothérapie à base de sels de platine (mais sans immunothérapie), en l’absence de contre-indication, doit être utilisée quel que soit le statut PD-L1.
Options
- Dans les carcinomes non-épidermoïdes avec mutation classique de l’EGFR, de PS 0-1, une association sels de platine (Cisplatine 75mg/m² ou Carboplatine AUC 5) – pemetrexed (500mg/m²) – osimertinib (80mg/j) suivie d’une maintenance par pemetrexed-osimertinib peut être discutée. Le bénéfice est plus important chez les patients avec des métastases cérébrales. Au moment de la rédaction de ce document, cette association n’a pas d’AMM.
- En cas de progression sur un seul site accessible à un traitement local, il doit être discuté en RCP la réalisation de ce traitement local et la poursuite de l’ITK (cf. référentiel métastases cérébrales).
- En cas de progression lente et peu symptomatique, il est possible de poursuivre l’ITK avec une réévaluation précoce.
- L’ajout du bevacizumab au traitement de chimiothérapie post-osimertinib obéit aux mêmes règles que chez les non-mutés.
Insertions dans l’exon 20 EGFR
Ces anomalies constituent classiquement une résistance aux ITK habituels. Cependant des inhibiteurs spécifiques sont apparus.
En 1ère ligne, au moment de la rédaction de ce document, il faut privilégier l’inclusion dans un essai clinique ou traiter par une association de chimiothérapie.
Options
- Lorsqu’il sera accessible, en cas d’insertion dans l’exon 20 de l’EGFR, l’association amivantamab*+ Carboplatine (AUC 5) + pemetrexed suivie d’une maintenance pemetrexed + amivantamab est à proposer en première ligne.
La chimiothérapie ± bevacizumab reste le traitement de référence en attendant cette évolution.
- En cas d’insertion dans l’exon 20 de l’EGFR, l’inclusion dans un essai clinique dédié doit être discuté (dès la première ligne) ou à défaut après une première ligne de sels de platine un traitement par amivantamab peut être proposé mais n’est pas remboursé.
Mutations rares ou combinées de l’EGFR
Recommandation
Un traitement de première ligne par afatinib est justifié en cas de mutation EGFR G719X, L861Q, S768I, ou de mutations combinées (multiples).
Options
- L’osimertinib est une option chez les patients présentant une mutation rare ou combinée (particulièrement les mutations combinées intégrant les délétions dans l’exon 19 ou les mutations L858R).
Voir le référentiel
Références
* 1400mg (1750mg si >80Kg)/sem pendant 4 semaines (la première dose étant fragmentée : 350mg C1J1 et le complément à C1J2) puis 1750mg (2100mg si >80Kg) /3 semaines.