Modalités thérapeutiques
Traitement osseux systémique des métastases osseuses

Doit‐on rechercher une carence en vitamine D ?
OUI

Comment corriger la carence en vitamine D ?
Le schéma de correction recommandé de la carence en vitamine D est le suivant :

• Si carence en 25-(OH)-vitamine D (< 20 ng/mL) : 8 prises de 50 000 UI hebdomadaires (= 8 semaines de recharge) puis entretien mensuel
• Si insuffisance en 25-(OH)-vitamine D entre 20 & 30 ng/mL : 4 prises de 50 000 UI hebdomadaires (= 4 semaines de recharge) puis entretien mensuel

Doit-on maintenir une supplémentation vitamino-calcique en présence d’un traitement anti-résorptif ?
OUI

• Supplémentation mensuelle par 50 000 UI de cholecalciférol per os en une fois
• Apports calciques journaliers totaux (alimentation + supplément) doivent être compris entre 1000 et 1500 mg/j

• En somme, il existe clairement un bénéfice à traiter par un anti-résorptif les patients porteurs d’un cancer broncho-pulmonaire et présentant des métastases osseuses. L’utilisation de l’acide zolédronique ou du dénosumab est démontrée comme efficace pour réduire et retarder le risque de survenue d’événements osseux. L’amélioration de la survie n’est pas encore clairement démontrée comme cela a été souligné dans la revue systématique de LeVasseur et al. qui a repris l’ensemble des données disponibles avec le dénosumab et les bisphosphonates dans le cancer du poumon métastatique osseux.⁽⁶⁷⁾
• Si l’on se base sur les résultats de l’analyse combinée des essais de phase III du dénosumab versus l’acide zolédronique dans l’ensemble des métastases osseuses ⁽⁶⁸⁾, il existe une supériorité du dénosumab par rapport à l’acide zolédronique sur la survenue des évènements osseux (délai de 26,6 mois vs 19,4 mois, HR 0,83 [0,76-0,90] p<0,001) mais il n’y a pas de différence en terme de survie globale ou de survie sans progression.
• Si l’on se focalise (étude de sous-groupe) sur les cancers broncho-pulmonaires inclus dans l’étude de phase III comparant dénosumab et acide zolédronique ⁽⁵⁹⁾, il existe une amélioration de la survie sous dénosumab (HR 0,79 [0,65-0,95] mais pas de différence en termes d’évènement osseux. Ce bénéfice de survie est retrouvé dans l’analyse de Scagliotti ⁽⁶⁰⁾.
• Il n’y a pas de bénéfice démontré en terme de survie à l’adjonction du dénosumab en 1^ère ligne métastatique (osseuse ou pas) des CBNPC avec  la chimiothérapie seule.

Dose d’acide zolédronique en fonction de la fonction rénale :

• Il est souhaitable de débuter un traitement par anti-résorptif (bisphosphonate ou dénosumab) dès la découverte d’une métastase osseuse dans le cancer du poumon.
• Sauf urgence, il est recommandé avant mise en route du traitement anti-résorptif en oncologie, de corriger une éventuelle carence en vitamine D et de réaliser une évaluation bucco-dentaire par un spécialiste avec un ortho-pantomogramme. Par la suite un apport oral régulier en vitamine D (50 000 UI/mois) et une évaluation clinique semestrielle de l’état bucco-dentaire sont recommandés.
• Le traitement sera poursuivi pendant au moins 2 ans (données disponibles dans la littérature) puis réévalué au cas par cas en fonction du pronostic global, de l’évolution du risque fracturaire, de la survenue d’un nouvel évènement osseux, du niveau de remodelage, etc… En cas d’obtention de la réponse complète (ou bonne réponse) oncologique, il est possible d’espacer l’acide zolédronique tous les 3 mois mais pas le dénosumab.