Cancers de stades avancés avec mutation activatrice de l’EGFR
Recommandations
Le traitement de 1ère ligne, quel que soit le statut PD-L1, repose sur l’osimertinib 80 mg/j.
En cas de progression sous chimiothérapie et/ou osimertinib en 1ère ligne, il est recommandé de réaliser un nouveau prélèvement tissulaire/sang à la recherche d’un mécanisme de résistance ciblable.
Options
- Dans les carcinomes non-épidermoïdes avec mutation classique de l’EGFR (Del19 et L858R), de PS 0-1, une association sels de platine (Cisplatine 75mg/m² ou Carboplatine AUC 5) – pemetrexed (500mg/m²) – osimertinib (80mg/j) suivie d’une maintenance par pemetrexed-osimertinib dispose d’une AMM mais n’est pas remboursé à la date de rédaction. Le bénéfice est plus important chez les patients avec des métastases cérébrales et les PS1.
- L’association Lazertinib-Amivantamab en première ligne, sera une option à considérer dès qu’elle sera disponible en France, chez les patients avec mutation classique de l’EGFR (Del19 et L858R), de PS 0-1. Une thrombo-prophylaxie de 4 mois est indiquée en association. Il est conseillé d’être très attentif à la tolérance, notamment cutané, de cette association.
- En deuxième ligne chez un patient traité initialement par osimertinib, l’association amivantamab et carboplatine-pemetrexed, chez les patients atteints d’un CBNPC avancé avec mutations EGFR par délétion dans l’exon 19 ou substitution L858R, est indiqué en accès précoce pré-AMM. Le risque thrombo-embolique individuel doit être pris en compte.
- En cas de progression sur un seul site accessible à un traitement local, il doit être discuté en RCP la réalisation de ce traitement local et la poursuite de l’ITK (cf. référentiel métastases cérébrales).
- En cas de progression lente et peu symptomatique, il est possible de poursuivre l’ITK avec une réévaluation précoce.
- L’ajout du bevacizumab au traitement de chimiothérapie post-osimertinib obéit aux mêmes règles que chez les non-mutés.
L’Amivantamab présente des toxicités spécifiques, particulièrement en association au lazertinib, justifiant de se rapporter au résumé des caractéristiques du produit*.
Notamment :
- Le risque individuel thromboembolique doit être pris en compte. En association au lazertinib, une thromboprophylaxie de 4 mois est indiquée.
- Pour diminuer le risque de réaction à l’injection, il est conseillé de réaliser la perfusion en périphérie aux J1 et J2 à des débits progressivement croissants.
- Les traitements associés pour la première perfusion sont les antihistaminiques, antipyrétiques et des glucocorticoïdes (prémédication 50mg d’équivalent prednisone (8mg de dexamethasone)), per os, la veille et l’avant-veille de l’injection est recommandé.
- Pour diminuer les toxicités cutanées, il est recommandé de limiter l’exposition au soleil pendant le traitement et jusqu’à deux mois après l’arrêt de l’amivantamab, l’application journalière d’une crème émolliente, la prescription de doxycycline systématique et également le recours à un dermatologue en cas de rash sévère.
Insertions dans l’exon 20 EGFR
Ces anomalies constituent classiquement une résistance aux ITK habituels. Cependant des inhibiteurs spécifiques sont apparus.
Au-delà de la première ligne, l’inclusion dans les essais cliniques est à privilégier. La chimiothérapie +/- bevacizumab reste le traitement habituel.
Options
- En cas d’insertion dans l’exon 20 de l’EGFR, l’association amivantamab** + Carboplatine (AUC 5) + pemetrexed suivie d’une maintenance pemetrexed + amivantamab est à proposer en première ligne (accès précoce pré-AMM ). Cette association deviendra le standard dès qu’elle sera disponible.
- En cas d’insertion dans l’exon 20 de l’EGFR, l’inclusion dans un essai clinique dédié doit être discuté.
Mutations rares ou combinées de l’EGFR
Recommandation
Un traitement de première ligne par afatinib est justifié en cas de mutation EGFR G719X, L861Q, S768I, ou de mutations combinées (multiples).
Options
L’osimertinib est une option chez les patients présentant une mutation rare ou combinée (particulièrement les mutations combinées intégrant les délétions dans l’exon 19 ou les mutations L858R).
Voir le référentiel