Le bronchoscope rigide est un tube métallique permettant d’intuber les voies aériennes et d’explorer la trachée, les bronches principales, le tronc intermédiaire et le début des bronches lobaires inférieures. Par sa rigidité, il permet de réséquer mécaniquement des tumeurs endobronchiques et d’assurer une bonne hémostase par tamponnement direct sur la zone hémorragique. Son large diamètre permet d’y insérer des instruments tels qu’une sonde d’aspiration, des pinces de résection, des sondes (cryode, thermocoagulation, fibres LASER…) et d’y glisser des prothèses endobronchiques.
Pour des raisons de confort et de sécurité, son utilisation ne se conçoit que sous anesthésie générale. La ventilation artificielle est alors assurée par une dérivation au niveau de la tête du bronchoscope. Une bronchoscopie souple préalable reste indispensable, même rapide chez un patient très dyspnéique, afin d’évaluer précisément les caractéristiques de l’obstruction (localisation, bourgeon endoluminal ou compression extrinsèque…) mais aussi dans le but d’éliminer une paralysie bilatérale des cordes vocales responsable au moins en partie de la symptomatologie et nécessitant une prise en charge ORL (cordectomie) de première intention.
- Thermocoagulation haute fréquence
Dérivée de l’électrocoagulation, elle utilise des sondes monopolaires qui appliquent un courant de haute fréquence entrainant l’échauffement des tissus entre 70 et 100°C afin de les détruire en surface. Il existe des sondes souples et des sondes rigides selon le type de bronchoscopie. - Coagulation par argon‐plasma
La coagulation par argon-plasma est une autre méthode de coagulation par courant de haute fréquence, plus particulièrement développée dans le traitement des lésions hémorragiques digestives. Un jet de gaz argon, dirigé vers la lésion au moyen d’une sonde souple, est ionisé par un courant électrique. L’ionisation se propage alors à travers le gaz argon et entraîne la coagulation du tissu sur quelques millimètres d’épaisseur, sans contact direct entre la sonde et les tissus.
Cette technique de congélation s’effectue par une cryode reliée à une bouteille de protoxyde d’azote comprimé. La détente du gaz amène très rapidement la cryode à une température de – 89,5°C. Il existe des cryodes souples et des cryodes rigides. L’effet de la cryothérapie est, à l’opposé de la thermocoagulation, d’action retardée, avec nécrose tissulaire et chute d’escarre en 8 à 15 jours. La cryoextraction permet de traiter les lésions obstructives avec un risque faible de complications (165). Son action en profondeur s’étend sur 3 à 5 mm.
Différents types de laser sont utilisés en médecine. En pneumologie interventionnelle, le plus répandu est le laser Nd-YAG car ses caractéristiques physiques permettent d’obtenir à la fois une vaporisation des tissus et un effet coagulant selon la puissance utilisée et surtout selon la distance entre l’extrémité de la fibre et le tissu, ce qui fait varier la densité de puissance. Le laser peut être employé en bronchoscopie rigide ou souple. Le tissu tumoral étant réséqué mécaniquement, il est préférable d’employer le laser en bronchoscopie rigide, son utilisation en fibroscopie souple imposant la vaporisation tumorale plus risquée avec augmentation du temps d’intervention.
Cette méthode entraîne la nécrose retardée des cellules tumorales préalablement sensibilisées par un photosensibilisant, le Photofrin®, administré par injections intraveineuses. Les zones pathologiques sont ensuite éclairées par une fibre laser en bronchoscopie souple sous anesthésie locale.
Elle consiste à placer dans la bronche un cathéter vecteur en bronchoscopie souple sous anesthésie locale, cathéter dans lequel la source d’irradiation, l’iridium 192, est déplacée pas à pas par ordinateur, afin de respecter la dosimétrie calculée préalablement. Le temps d’irradiation dure quelques minutes, le nombre de séances varient entre 1 et 5 au rythme d’une séance par semaine.
Les deux types de prothèses endobronchiques utilisées dans la pathologie maligne trachéo-bronchique sont les prothèses en silicone et les prothèses métalliques couvertes (c’est-à-dire que leur maillage est entouré d’un film plastique ou en silicone afin d’éviter l’envahissement de la prothèse à travers les mailles par la tumeur évolutive). Elles sont placées sous bronchoscopie rigide. Il existe depuis peu, la possibilité de réaliser des prothèses silicone sur mesure en impression 3D. Ces prothèses peuvent être intéressantes dans des situations anatomiques complexes et peuvent être discutées au cas par cas, plutôt chez les patients avec des sténoses post-thérapeutiques compte tenu du délai de fabrication de ces dernières. Le coût est à la charge de l’établissement (173).
165. Guibert N, Mazieres J, Marquette CH, Rouviere D, Didier A, Hermant C. Integration of interventional bronchoscopy in the management of lung cancer. Eur Respir Rev Off J Eur Respir Soc. sept 2015;24(137):378‑91.
173. Guibert N, Didier A, Moreno B, Lepage B, Leyx P, Plat G, et al. Treatment of complex airway stenoses using patient-specific 3D-engineered stents: a proof-of-concept study. Thorax. août 2019;74(8):810‑3.