Toute lésion opérable dans des conditions de sécurité fonctionnelle satisfaisante avec, idéalement, une exérèse complète envisageable peut relever d’une exérèse chirurgicale. L’opérabilité est déterminée par le neurochirurgien. Une discussion au cas par cas, idéalement en RCP dédiée « métastase cérébrales » doit être privilégiée.
La chirurgie sera particulièrement indiquée :
- Lorsqu’un diagnostic histologique est nécessaire, ce qui est plus fréquemment le cas dans les situations de métastases métachrones.
- Pour les métastases de grande taille pour lesquelles un traitement combiné par chirurgie + radiothérapie stéréotaxique (RTS) est probablement préférable à une RTS seule lorsqu’il est possible.
- Pour les lésions de la fosse cérébrale postérieure, à fortiori en cas de lésion symptomatique avec hypertension intracrânienne
- Le caractère kystique de la lésion serait un argument pour la neurochirurgie, en fonction du contexte car elle serait moins sensible à la radiothérapie(15) (GONDI et al 2022 ASTRO°)
- Une recherche d’anomalie moléculaire ciblable et une recherche du statut PDL1 doit être réalisée sur la pièce opératoire.
- La réalisation de la radiothérapie stéréotaxique du lit opératoire est recommandée systématiquement et doit débuter dans les 4 semaines (16,17). Un rendez-vous en radiothérapie doit donc être organisé dès le geste chirurgical.
Opérabilité théorique en fonction des zones cérébrales. L’opérabilité dépend bien sûr de la localisation précise de la lésion qui ne peut être clairement présenté sur un schéma ainsi que de l’état général, et du projet thérapeutique. Schéma créé sur BioRender.com et réalisé par V. DELABAR, C. DUMOT, C. GALLET, E. JOUANNEAU, T. PICART, et E. SIMON, 2025.
15. Gondi V, Bauman G, Bradfield L, Burri SH, Cabrera AR, Cunningham DA, et al. Radiation Therapy for Brain Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. août 2022;12(4):265‑82.
16. Roth O’Brien DA, Poppas P, Kaye SM, Mahase SS, An A, Christos PJ, et al. Timing of Adjuvant Fractionated Stereotactic Radiosurgery Affects Local Control of Resected Brain Metastases. Pract Radiat Oncol. 2021;11(3):e267‑75.
17. Bander ED, Yuan M, Reiner AS, Panageas KS, Ballangrud ÅM, Brennan CW, et al. Durable 5-year local control for resected brain metastases with early adjuvant SRS: the effect of timing on intended-field control. Neurooncol Pract. juin 2021;8(3):278‑89.